所在的位置：急性胰腺炎的症状 >> 急性阑尾炎鉴别 >> 糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎诊治思路

糖尿病酮症酸中毒合并急性胰腺炎诊治思路

糖尿病酮症酸中毒（DKA）为内分泌科急症，而急性胰腺炎（AP）为消化内科急症，两种急症若「狭路相逢」，那么胜利的只能是我们临床医生，所以，捋清二者脉络，即便它们「相爱相杀」，我们在处理上也能做到得心应手。

1唇亡齿寒

DKA之于胰岛，AP之于胰腺，作为器官的胰腺和作为组织的胰岛之间有着紧密的联系，这种联系可以称为「相爱相杀」，亦可以称为「唇亡齿寒」。凭借我们的临床经验，我们知道当患者发生急性胰腺炎时，血糖升高（＞11.1mmol/L）可作为急性重度胰腺炎的一项评估指标，这是因为胰腺炎的发生发展严重影响到胰岛B细胞，造成胰岛素生成和分泌障碍，从而发展为继发性糖尿病。

所以，糖尿病酮症酸中毒和急性胰腺炎两者在疾病的转归上，既有糖尿病并发酮症酸中毒可能引发急性胰腺炎，同样，急性胰腺炎亦可以引发糖尿病酮症酸中毒，但需要注意的地方是首先谁为唇？谁为齿？故而捋清两者互为因果的发病机制，有利于临床诊治。

AP并发DKA似乎更容易理解，胰腺的广泛病变，当累及到B细胞时，导致胰岛素分泌不足，加上应激反应使得胰岛素分泌受限，胰高血糖素、糖皮质激素等分泌增加，出现血糖升高，严重者并发DKA。而本文主要探讨DKA并发AP的问题，其在机制上也更为复杂，需要在病理生理上进行分析。

1.DKA时，细胞内外脱水，胰液粘稠，阻塞胰管，胰液排泄不畅，引发胰腺炎。

2.DKA时，由于基础糖代谢、脂代谢、蛋白代谢发生紊乱，从而导致植物神经功能紊乱，而造成胆囊收缩能力降低，当感染物进入胆囊时较易造成感染。

3.酸中毒时，红细胞携氧系统失常，导致重要组织、脏器缺血缺氧损伤，而组织缺血缺氧时，线粒体呼吸链中泄露的氧衍生自由基增多，与其他炎性介质一起降低细胞膜的稳定性，使细胞内溶酶体释放，消化酶活化导致胰腺急性损伤。

2一叶障目

我们大概了解了AP并发DKA和DKA并发AP的机制，但在实际的临床工作中，往往存在着如下误区，可谓之为「一叶障目」。

1.没有DKA能够并发AP的概念，这可能与医生的临床经验有关。实际上，据有关临床资料显示，约12%发生DKA的患者会并发急性胰腺炎。

2.DKA与AP的临床症状及相关检查结果有重叠的地方，故容易被忽视，从而延误病情。

温习DKA和AP的临床表现，两者极为相似的部分如下，我们可以看出：

DKA的临床表现及相关的辅助检查：可有疲乏软弱、恶心、呕吐、腹痛等。淀粉酶：40%～75%的患者可升高，可能由于胰腺血流循环障碍所致，一般在治疗后2～3天可恢复正常。

AP的临床表现及相关的辅助检查：多呈突然发作的腹痛，常有饱餐及饮酒史，大多数患者有恶心、呕吐，即使无胃内容物，呕吐仍可持续。血淀粉酶在起病6～12h小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天。

由此可见，当患者以腹痛、恶心、呕吐入院，而又没有明显的酮症酸中毒的昏迷等特征时，会给诊疗带来两种严重的结局。其一是单纯的DKA误诊为胰腺炎；其二是确诊为DKA而漏诊胰腺。那么，我们在临床工作中，应该如何正确诊治？

3拨云见雾

为规避误诊及延误病情，应仔细查体，详细追问病史，并且严格参照DKA及AP的诊断标准。

1.DKA诊断标准

（图参照中国糖尿病血酮监测专家共识）

2.AP的诊断标准

（1）急性发作剧烈而持续上腹痛，伴有恶心、呕吐及发热者；（2）血清酶学检查血清淀粉酶升高（≥正常值上限的3倍）；（3）急性胰腺炎特征性CT表现；（4）排除其他急腹症。

那么，对于DKA并发AP的患者，接诊时应该如何处理：笔者认为，急查肝肾功能、电解质、血气分析、血糖、血酮、血淀粉酶、尿淀粉酶、尿酮、尿酮等有所帮助。当发现血淀粉酶等升高超过正常上限的3倍或低于3倍但仍怀疑并发胰腺炎时，结合患者的腹痛特点及其他的临床表现，即DKA合并腹痛、低血压休克、低钙、多器官功能衰竭、皮下出血、血尿淀粉酶明显增高以及在酮症酸中毒纠正后，仍持续性腹痛，应尽快安排上腹部CT平扫，以明确是否有急性胰腺炎。其中，在判断DKA并发AP或AP并发DKA时，糖尿病病史是一个切入点，对于首发的I型糖尿病酮症酸中毒的患者，应该更为慎重的考虑与鉴别。

3.如何治疗？

DKA并发AP时，有关研究显示死亡率为10%～15%。所以，尽早发现和明确诊断，能使患者获益，那么，当诊断明确时，该如何救治呢？

（1）心电监护，密切监测患者呼吸、血压、血氧饱和度的变化，同时要注意神志、体温的变化。

（2）观察尿糖、血气分析、电解质、尿淀粉酶、肝肾功能指标的情况，开始时每30～60min监测血糖变化，准确记录24h出入量。

（3）小剂量胰岛素：入院时胰岛素剂量为使用0.15U/（kg·h）加入生理盐水中持续静脉滴注，24小时后开始对患者进行每2h的血糖监测，当监测到患者血糖低于14mmol/L时，用ml葡糖糖液加入胰岛素6～12U持续静脉滴注，待尿酮转阴后，可过度到平时的治疗。

（4）生长抑素：使用剂量为5mg溶于1L生理盐水中，24h内缓慢静滴。

（5）一般轻中度DKA合并AP患者经上述治疗后，酸中毒随代谢紊乱的纠正而恢复，当血PH＜7.1或二氧化碳结合力降至4.5～6.7mmol/L,应补碱治疗。当PH升高至7.2时，或碳酸氢根＞10mmol/L时，应停止补碱。

（6）还应抗感染治疗，可首选碳青酶烯类、环丙沙星、氧氟沙星等。

最后笔者认为，弄清疾病机理及疾病间的相互联系，以及转归过程，这对于我们临床诊疗有着很重要的意义，不误诊不漏诊是我们的追求，同时也是患者的福音。