李刚，童智慧，高堃
柯路，李维勤，周晶
医院普通外科研究所
南京医科大学金陵临床学院
重症急性胰腺炎（SAP）是临床常见消化系统重症疾病，可以导致全身多脏器功能障碍，具有并发症多、住院时间长、病死率高、社会经济负担重等特点。文献报道重症急性胰腺炎病死率达30～50%。当前，重症急性胰腺炎的处理仍无特异性的切实有效的治疗方法，但近年来一系列的治疗理念的推广、治疗干预的实施大大降低了患者的病死率，这些措施包括液体复苏、镇静镇痛、微创引流、营养支持、重症监护等。其中营养支持疗法对重症急性胰腺炎结局的改善作用尤为明显，文献报道营养支持疗法可以降低重症急性胰腺炎患者70%的死亡风险。本文通过报道一例重症急性胰腺炎患者的治疗过程及结局，阐释重症急性胰腺炎营养状况的评估、营养支持途径的选择与建立、营养支持疗法的实施流程以及治疗效果的评价，总结该患者治疗过程中的经验，为更好的实施重症急性胰腺炎营养支持疗法提供参考。
通讯作者：李维勤（liweiqindr
vip.. 1 病例介绍患者张某，男性，53岁，因油腻饮食后突发上腹部疼痛，医院就诊，急查血淀粉酶高，腹部CT提示胰腺渗出，诊断“重症急性胰腺炎”，发病6小时后给予内镜逆行胰胆管造影（ERCP）治疗并置入胰管支架，术后第2天出现呼吸窘迫、低血压、尿量减少等症状，遂立即转重症监护病房行有创机械通气、连续肾脏替代疗法（CRRT）、液体复苏、血管活性药物循环维持等支持措施，病情逐步好转。入重症监护病房2天后循环逐步稳定，血管活性药物撤离；病程2周后急性肾损伤恢复，停用CRRT。然而，该患者呼吸窘迫症状持续存在，呼吸机撤机困难，故给予气管切开；同时在病程中间断出现发热现象，在病程2周后更为明显及频繁，最高体温达39℃，呈稽留热热型，复查腹部CT提示存在胰腺坏死感染表现（气泡征），给予CT引导下腹腔穿刺置管引流术，术后仍持续发热，存在全身脓毒症表现，考虑病情危重，于病程35天转入解放军医院胰腺炎治疗中心救治。
转入后拟解决的问题为脓毒症（血行性感染、胰腺坏死组织感染、高乳酸血症）的诊断与处理；器官功能障碍的纠正；胰腺炎相关并发症的预防与处理；重症患者营养状况的评估与营养支持的实施。
针对胰腺坏死组织感染，我们采用胰腺坏死感染的阶梯式引流策略。此患者我们采用阶梯引流中的经皮穿刺、双套管引流及内镜下坏死清除等手段即达到良好的引流效果，器官功能在通畅引流的基础上也逐步稳定，而我们对该例患者积极寻求恢复肠内营养对促进病情缓解与患者的最终治愈起到了至关重要的作用。特别值得注意的是，该患者病程中存在十二指肠瘘、腹腔动脉出血、腹腔高压、门脉循环受阻、反复肺部感染、严重四肢衰弱及中枢神经系统紊乱等一系列复杂的并发症，我们在治疗过程中对如何实施肠内营养支持疗法积累了宝贵的经验。本文将结合该病例对如何实施胰腺炎肠内营养进行总结报道。
2 肠内营养的实施过程
2.1 重症急性胰腺炎营养风险的评估
重症急性胰腺炎因早期的瀑布样炎症反应及后期感染所致的多器官功能与代谢的损伤，促使患者高代谢及负氮平衡状态持续存在，严重者每日氮消耗达20～40g/d，从而迅速产生严重的营养不良，增加住院患者死亡率。早期识别营养风险，对减少营养相关并发症、改善住院患者结局具有重要作用。从上世纪后叶，随着临床营养发展，先后出现众多的营养评估工具，包括最开始通过简单的人体测量学指标、生化指标，随后出现营养风险指数（NRI）、营养不良通用筛查工具（MUST）、微型营养评定（MNA）、主观全面评定（SGA）、营养风险筛查（NRS）、重症营养风险（NUTRIC）等。其中指南推荐对转入重症监护病房的重症患者使用NRS评分或NUTRIC评分进行营养评估，其中评分高者将更受益于营养疗法。NRS评分是针对住院患者实施营养风险筛查而开发设计的，其临床应用较为广泛；而NUTRIC评分是最新提出针对重症监护病房患者的营养不良风险评估工具，该评估量表对结局具有良好的预测价值。
该患者入院后，给予分别使用NRS评分及NUTRIC评分，其评分为6分及6分，均提示该患者存在营养风险和营养不良风险，需要给予临床营养支持疗法。
2.2 营养疗法的实施
重症急性胰腺炎该选择何种的营养方式，对于这一课题，人们的认识在不断的完善与提高，从最开始“胰腺休息”的禁食策略到全肠外营养，此后，大量的临床研究证实肠内营养使肠内营养患者受益：肠内营养可以保持肠道屏障的完整性、促进肠蠕动、刺激分泌免疫物质以及恢复肠道血流，从而预防肠源性感染。当前观点认为重症急性胰腺炎的营养支持方式首选肠内营养，当肠内营养不能耐受或肠内营养不能提供足够的热卡和营养素时需要给予肠外营养。关于何时实施肠内营养，目前仍缺乏强有力的循证依据，最新的欧洲重症学会（ESICM）营养实践指南推荐早期肠内营养（入重症监护病房24～48小时内），起始速度10～20ml/h并密切监测胃肠道症状体征，在无胃肠不耐受的情况下或不耐受的表现消失后缓慢提高肠内营养泵注速度。
临床研究得出急性胰腺炎经胃营养在并发症方面不劣于传统的空肠喂养，同时在实现早期肠内营养方面更具有优势，但部分重症胰腺炎患者经胃营养存在明显的缺陷。首先，经胃喂养出现肠内营养不耐受的机会增加，即使使用胃肠动力药仍不能缓解；其次，严重的不耐受会导致肠内摄入量严重不足，限制热卡和氮元素的供应，加重营养风险；第三，重症急性胰腺炎因为胰头局部坏死、渗出及继发感染等病变，导致上消化道功能障碍，产生胃出口综合征、十二指肠梗阻、胃肠道瘘等特殊并发症，限制经胃喂养。
该例患者入院后即给予早期肠内营养，在床边放置鼻肠管建立经空肠喂养通道。肠内营养种类选择预消化混悬液配方，以25ml/h为起始泵注速度，每6小时增加25ml/h，直至达到满足目标剂量的速度。
该患者体重69kg，使用HB回归公式计算得到目标热卡（BEE）为kcal，入院后给予短肽型肠内营养混悬液25kcal/h持续泵注，可耐受；24小时后泵注速度增加至50ml/h，然而患者存在呼衰、肾衰等脏器功能障碍，故营养支持方面先追求给予热卡达标，未使用蛋白强化配方。因肾功能障碍，高尿素氮血症（入院时76.5mmol/L），高血肌酐（入院时.18umol/L），该患者于入院12h后接受了CRRT治疗。随着高渗状态的纠正，患者逐渐出现低血容量性休克的表现，伴随无尿，酸中毒。患者液体需求量增加，日静脉输液量达ml，同时需要血管活性药物维持血压，去甲肾上腺素用量为0.08～0.15ug/kg/min，此时胃肠道方面出现腹胀、腹内压增高等表现，故肠内泵注速度维持在50ml/h。入院三天后，患者循环状态渐稳定，去甲减量至停用，然而该患者腹胀仍持续存在，并间断呕吐，给予胃肠动力药（胃复安10mg，3次/d）效果不佳，肠内营养耐受性差，每日肠内摄入量不足kcal，给予留置胃管后发现胃液为大量反流的胃肠营养液，胃肠造影检查提示十二指肠下端梗阻，十二指肠瘘。
此时的营养方案我们调整暂停肠内营养，使用全肠外营养：总热卡kcal，非蛋白热卡kcal，糖脂比5.5∶4.5，热氮比约∶1。
与此同时，我们积极寻求肠内营养的恢复，在内镜下放置鼻空肠管至十二指肠悬韧带下20cm，越过梗阻部位及十二指肠瘘口。安全的肠内营养通道建立后，我们再次从小剂量肠内营养开始泵注，并逐步加量，当加量至50ml/h时，再次出现肠内营养反流的现象，我们多次尝试在透视下将鼻肠管尖端送至更远端肠管，但均告失败；所以在内镜下，选择多侧孔、导管尖端未封闭的螺旋型胃肠营养管放置，将导管尖端送至距十二指肠悬韧带40cm以远的位置后，反流明显减少。当经肠内营养供应目标热卡的60%以上时，停用了肠外营养。随着腹膜后感染的控制，肠内耐受性明显提高，热卡达标后给予添加组件式肠内营养（可溶性膳食纤维30g/d及乳清蛋白粉60g/d）。
3 营养支持疗法的效果评价
营养评估的方法与工具众多，有人体测量学指标（身高、体重、体重指数、肱三头肌皮褶厚度等）、血清学指标（白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数等）、人体组成分析（生物阻抗）以及结合影像学进行肌肉含量动态测定（B超、CT等）。
患者在治疗过程中，营养支持疗法是重要组成部分，所以我们对营养疗法效果的动态评估与监测。笔者分别从人体测量学指标、血清学指标、人体组成分析及影像学等多维度，动态监测该患者的营养疗法效果。其中，人体测量学指标测量粗糙，其结果不能准确反映营养状况；血清学指标同样受感染、应激等原发疾病的影响较大；生物电阻抗法虽然简单易行、可重复，但对于有大量体液积聚的重症患者有一定误差。
所以我们在治疗过程中应用影像学方法对该患者进行详细的疗效评估，并动态调整营养方案。考虑到超声对操作者要求较高，且受患者体位影响较大，我们主要采用CT评估法对患者肌肉含量进行描述记录。CT检查时被检查者通常采取仰卧位，有文献报道，第三腰椎作为固定的骨性标志，其横截面中骨骼肌的面积能够反映全身骨骼肌质量。其描述方法为：借助临床医学影像系统（CMIS），选取患者第三腰椎横截面CT图像，通过对比各区域CT值，区分骨骼肌与脂肪组织，描绘骨骼肌边界（包括腹壁三层肌肉及腰椎旁肌肉）并测量其面积。我们选取患者病程中四个节点的CT测绘出其肌肉含量变化，分别为年12月21日入院时.39mm，年1月16日腹腔动脉出血及明确十二指肠瘘之后.68mm，年3月21日重新建立肠内营养之后.52mm，年4月17日出院前.61mm。
4 营养疗法的效果及患者结局
患者入院后在持续腹腔感染及多次腹腔动脉出血等应激下，机体呈高分解代谢状态，肌肉蛋白大量消耗，影像学上表现为年1月16日第三腰椎肌肉横截面积达病程中最低值，经过营养支持疗法及感染控制，至出院前，肉眼即可见相同层面腹壁肌肉增厚，总横截面积较前明显增加。住院治疗2个月后患者病情稳定，复查窦道造影，原十二指肠瘘处已愈合，故逐步经口流质饮食结合空肠喂养。住院治疗3个月后，患者营养状况良好，活动良好，治愈出院。
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