摘要
19岁男患者，入院前1周无明显诱因出现头疼，阵发性发热，后胸、腹部逐渐出现淡红色皮疹，入院前2天出现腹部疼痛不适，伴有腹泻。以“重症急性胰腺炎”收住入院，予常规治疗加持续性血液滤过加血液灌流治疗，后腹痛有效缓解，症状改善，后转至专科继续治疗。
01
临床资料
主诉：突发右上腹胀痛12小时，伴呕吐、恶心、腹泻。
现病史：患者于年2月16医院行胃镜检查断为慢性浅表性胃炎；年7月12日于汉中市医院行肠镜检查诊断为直肠炎。入院前1周无明显诱因出现头疼，随后开始发热，发热呈阵发性，体温最高的38.7度，之后胸、腹部逐渐出现淡红色皮疹，皮疹逐渐蔓延至颈、躯干及四肢，无瘙痒。医院就诊，给予输液治疗，体温逐渐降至正常，皮疹消退。入院前2天出现腹部疼痛不适，伴有腹泻，每天3-4次，为黄稀水样便，无粘液，无脓血，无里急后重感，医院治疗，给予药物治疗，后逐渐出现发热，体温最高到40度，胸、腹部再次出现红色皮疹，并逐渐蔓延到躯干四肢，伴全身肌肉疼痛，同时腹泻症状加重，患者每天腹泻10多次，每次量少，为黄色稀水样便，有粘液，无脓血，呕吐，后全身浅表淋巴肿大，高烧不退。
既往史：既往有“腹痛、腹泻”病史1年，曾断为“慢性胃肠炎”，间断口服药物治疗，其症状时轻时重，否认糖尿病，心脏病史，否认肝炎、结核病史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。
查体：体温：38.8℃，脉搏：次/分，呼吸：27次/分，血压：/80mmHg。神志清，精神差，表情痛苦，自主体位，车推入病区，查体合作。全身皮肤及黏膜无黄染，头颅五官无畸形，颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，律齐，无异常心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音，周围血管征阴性。腹平坦，未见肠形及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，左上腹部及脐周压痛阳性，局部反跳痛、腹肌紧张，腹部未触及包块、肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4次/分。双下肢无水肿。神经系统查体未见明显异常。
辅助检查：
血常规：
白细胞：14.10×10^9/L，中性粒细胞比例：50.8%，红细胞：6.72×10^12/L，C反应蛋白30.16mg/L，血红蛋白：g/L。
尿常规：
pH：6.3；亚硝酸盐：（-）；葡萄糖：（+1）；比重：1.；尿潜血：（-）。
血脂：
胆固醇（TG）：13.12mmol/L；甘油三酯（CHOL）：8.74mmol/L；高密度脂蛋白：0.64mmol/L；低密度脂蛋白：2.81mmol/L。
淀粉酶：U/L
总胆红素:umol/L，白蛋白：66.8g/L
腹部CT显示胰腺体积增大，实质密度不均匀，胰周渗出液增多。
诊断：1、急性重症胰腺炎2、急性肝损伤；
治疗过程：予重症监护，吸氧、心电监护、血氧饱和度监测、监测血压、血糖变化、动态血压监测，留置胃管，胃肠维持减压，留置导尿、严密观察胸痛变化。给予银杏达莫改善微循环，乌司他丁、奥曲肽抑制胰腺分泌，奥美拉唑抑酸、保护胃肠粘膜，给予糖皮质激素调节免疫，促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体促肝细胞生长，维生素、硫酸镁、氯化钾等药物维持水电解质平衡、营养支持对症治疗。由于体内炎症重，向家属告知病情，连续三天给予行三次血液灌流（HA）及三次床旁持续血液滤过治疗，灌流治疗2小时。
治疗结果：3次血液灌加床旁持续血液滤过治疗后患者病情缓解，腹痛、腹胀明显减轻。TG由治疗前13.12mmol/L降至治疗后4.37mmol/L；CHOL由治疗前8.74mmol/L降至治疗后3.31mmol/L，详见图1。血清淀粉酶变化：由治疗前U/L降至治疗后55U/L，见图2。之后继续药物积极治疗，逐渐有所好转。
图1.治疗期间患者血脂的变化
图2.治疗期间淀粉酶的变化
02
讨论
本例起初由于腹部不适于2月检查治疗，诊断为慢性浅表性胃炎，5个月后由于腹部不适再次就医诊断为直肠炎，经治疗后症状有所缓解，但不排除胰腺炎可能。本次病情重，并伴有发热，经系统诊断为重症急性胰腺炎，并伴有肝损伤。对于急性胰腺炎“白细胞过度激活”被认为是引起胰腺病情加重、多器官功能衰竭以致死亡的重要原因。最近阐述的“第二次打击理论”及炎性因子的产生及其级联“瀑布效应”，炎症介质增加引起全身的毛细血管通透性增加，有效血容量不足，内稳态失调等诸多改变机体应激水平增加可诱发SIRS，严重时发展为MODS。
持续性血液净化治疗可以快速清除体内炎性介质，重新调节机体免疫系统，维持内环境稳定等优势。本例患者血脂异常增高，予以行血液灌流降血脂，而对于体内炎性介质清除持续性血液滤过可以起到一定效果，同时HA血液灌流器可以清除大量炎性介质，可以起到组织瀑布级联反应的作用，快速清除体内炎性介质，改善内环境，为积极治疗提供良好的体内循环及内环境。
珠海健帆生物科技股份有限公司
（创业板上市：健帆生物股票代码：）
首家以血液净化产品为主营业务的上市公司
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