来源：蒋熙孙晖钱阳阳唐欣颖廖专李兆申（医院消化内科）
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年“欧洲慢性胰腺炎诊断与治疗”协会（harmonizingldiagnosisandtreatmentofchronicpancreatitisacrossEurope，HaPanEU）和欧洲胃肠病学联盟（UnitedEuropeanGastroenterology，UEG）合作发布了关于慢性胰腺炎(CP)的诊断和治疗指南。该指南对12个与CP诊治相关的临床专题领域，以循证医学为指导原则给出了相应的推荐建议。12个专题包括病因、CP影像学诊断、胰腺外分泌功能不全（PEI）的诊断、CP手术治疗、药物治疗、内镜治疗、胰腺假性囊肿、CP疼痛、营养不良诊治、继发性糖尿病诊治、疾病的自然病程和生活质量，为CP的诊断、药物治疗、内镜和外科手术治疗提供循证医学建议，强调PEI造成的营养不良和对应的胰酶替代疗法是该指南的一个重点。
一、慢性胰腺炎的病因
CP是由复发性炎症发作导致纤维结缔组织替代胰腺实质的胰腺疾病。目前各指南采用的CP病因分类标准主要是TIGARO分类系统，包括毒性/代谢、特发性、遗传性、自身免疫性、复发性急性胰腺炎和阻塞性胰腺炎6类。
不同病因所致的CP患者，其病程和长期并发症有所不同。流行病学研究表明，酒精性CP患者较早发生钙化及内外分泌功能不全。早发性CP（20岁），特别是遗传性CP患者发生胰腺癌的风险显著增加，且外分泌和内分泌功能不全更为普遍，因此所有患有家族史或早发性CP患者应进行相关基因变异的检测。儿童患者在实验室检查和影像学检查的基础上更应重视遗传因素方面的检查，且必须排除胰腺囊性纤维化。因为10%～15%胰腺分泌功能强的囊性纤维化患者在临床上反复发生急性胰腺炎，鉴别诊断的检查指标包括胰蛋白酶原、胰腺囊性纤维化基因、胰羧肽酶A1、糜蛋白酶C、羧基酯酶(CEL)，并可包括囊性纤维跨膜转导调控因子变异型的筛选。对于特发性CP（AIP）的诊断必须排除其他病因，Ⅰ型AIP通常IgG4升高，Ⅱ型AIPIgG4正常，但常伴随溃疡性结肠炎。
二、慢性胰腺炎的诊断
1．影像学诊断：影像学检查在CP的诊治过程中是不可或缺的，最常用的成像方式包括胰腺CT扫描、腹部超声、磁共振成像(MRI)/磁共振胰胆管成像(MRCP)、内镜超声(EUS)、经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，其中EUS、MRI和CT是CP诊断的最佳影像学方法。
腹部超声使用方便，且无辐射和造影剂的风险，通常是疑似CP腹痛患者的第一道检查程序，其缺点是对操作者依赖性较高，且由于肥胖或肠气造成胰腺的视野模糊，导致特异性和敏感性较低。CP的典型超声表现为胰腺钙化（直径＞2mm的钙化可表现为带有阴影的高回声灶）、胰管扩张或不规则改变，伴有局灶性改变的腺体萎缩。鉴于以上特点，腹部超声只能诊断处于中晚期阶段的CP，对早期CP，传统超声无法或很少检测到形态学变化。此外，对已确诊的CP患者，腹部超声可以用来观察CP并发症如假性囊肿、CP急性发作和假性动脉瘤等。
CT检查是识别胰腺钙化最合适的方法，对非常小的钙化病灶优先选择非增强型CT，其缺点是难以发现胰腺实质和小胰管的早期改变。
MRI/MRCP的典型成像足以诊断CP。MRI对胰腺实质的特异性强、精度高。MRCP对CP的胰导管系统极其敏感，可高精度地显示胰管狭窄、扩张和充盈缺陷，但MRI/MRCP结果正常不能排除轻症CP的存在。应用促胰液素增强的MRCP诊断CP具有以下优势：（1）可以增强主胰管和异常侧支的可视化程度；（2）可以提高显示胰管狭窄或异常扩张的整体敏感度；（3）可以定量分析胰腺外分泌功能，通过十二指肠充盈程度进行半定量分级评估。
EUS诊断CP有着重要作用。首先EUS是诊断早期CP最敏感的技术，其次EUS引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）是鉴别胰腺肿块、囊性病变、胰腺恶性肿瘤的重要工具，且对CP的长期慢性并发症及胰腺恶性肿瘤有很强的侦检能力。
ERCP因具有侵入性伤害，现很少应用于CP的诊断性检查，更多地应用于CP治疗。
2．PEI的诊断：PEI是指胰酶（腺泡功能）分泌不足和（或）碳酸氢钠（导管功能）分泌不足。胰腺代偿能力很强，只有当胰腺分泌功能降到正常值的10%以下才会出现消化功能明显低下的症状，如脂肪泻和氮溢。指南对PEI程度进行了定义，轻度PEI为十二指肠液中碳酸氢盐浓度和粪便脂肪排泄正常，伴随一种或多种胰酶分泌减少；中度PEI为胰酶分泌减少、碳酸氢盐浓度下降，但粪便脂肪排泄正常；重度PEI为胰酶分泌减少，碳酸氢盐浓度下降，并发脂肪泻。轻度PEI患者也存在营养缺乏的风险，如脂溶性维生素的吸收减少，因此早期发现PEI极为重要。指南提出，可以通过胰泌素刺激胰胆管磁共振造影（s-MRCP）、粪弹力蛋白酶1（FE-1）检测、13C混合三酰甘油呼气试验（13C-MTG-BT）来精确诊断胰腺外分泌功能。其中FE-1检测是可行并广泛使用的，13C-MTG-BT可作为一种替代，s-MRCP也可以作为PEI的指标，但只提供半定量数据。指南推荐在CP诊断、随访、胰酶疗效评估过程中均应进行胰腺分泌功能的检测以改善患者的生活质量，尤其对并发糖尿病、胰腺癌、胰腺切除术或胃切除术患者需要特别白癜风诊疗康复标准北京治白癜风症状医院