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SAP的分期治疗
早期液体复苏
SAP—经诊断应立即开始进行液体复苏。通常建议第一个24h输注的液体总量占发病72h输液总量的33.3%。输液种类包括胶体、平衡液或0.9%NaCl。平衡液是等渗晶体液的首选，次之为0.9%NaCl;胶体首选人血白蛋白或血浆，关于羟乙基淀粉存在争议，因其对肾脏和凝血功能有一定影响需慎用，但对肾功能正常的患者每天控制在ml范围内仍然可以接受。扩容时应注意晶体与胶体的比例，一般推荐的补液速度是5～10ml·kg-1·h-1，特殊情况下可达到12ml·kg-1·h-1。液体复苏的目标为患者平均动脉压65～85mmHg，心率次/min，血乳酸显著下降，尿量1ml·kg-1·h-1，HCT下降到30%～35%(满足2项以上)。SIRS消失也是液体复苏成功的标志之一。当判断患者液体复苏过量或组织间隙水肿时，可以适当提高胶体液输注比例，加用利尿剂以减轻组织和肺水肿。必要时可应用血管活性药物，包括去甲肾上腺素和多巴胺。
呼吸功能支持
SAP发生急性肺损伤时可给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度在95%以上，要动态监测患者血气分析结果。当进展至ARDS时，可予以有创机械通气。当患者病情好转时尽早脱机，避免出现呼吸机相关性肺炎、气压伤等呼吸机相关并发症。
肾功能支持
持续性肾脏替代疗法(continuoclsrenalreplacementtherapy，CRRT)的指征是SAP伴急性肾衰竭，或经积极液体复苏后、持续I2h以上尿量在0.5ml·kg-1·h-1。可根据病情选用合适的血液净化方式。
腹腔高压/腹腔间隔室综合征(IAH/ACS)处理
IAH/ACS是AP的常见并发症。腹腔高压(IAH)定义为持续或反复出现的腹腔内压力升高12mmHg;腹腔间隔室综合征(ACS)是指持续性腹腔内压力20mmHg(伴或不伴腹主动脉灌注压60mmHg)，与新发脏器功能衰竭相关。IAH可分为四级：I级(腹腔内压力12～15mmHg)、II级(6～20mmHg)、III级(21～25mmHg)、IV级(25mmHg)。包括下述3种处理方法：
(1)ICU处理：密切监测腹腔压、腹腔灌注压(平均动脉压-腹腔压)和器官功能的变化;限制液体输入，如容量过负荷可行血液超滤或利尿;及早应用升压药物，有利于限制液体和维持腹腔灌注压;监测机械通气压力参数的变化，根据IAH的变化调整参数。
(2)非手术处理：降低空腔脏器容量，包括鼻胃管引流，促进胃肠道动力，放置肛管减压，必要时行内镜减压;扩张腹壁，充分镇静镇痛以降低腹壁肌肉张力，必要时行神经肌肉阻滞;经皮腹腔穿刺置管引流腹腔积液。
(3)手术处理：当存在持续性腹腔内高压(25mmHg)伴有新发器官功能衰竭，且非手术减压措施无效，经过多学科讨论后可谨慎行剖腹减压手术，术后宜用补片等人工材料临时覆盖切口，避免造成肠损伤等并发症。
MDT建议：
SAP的救治过程尤其能体现多学科协作的作用，建议成立MDT救治小组，通过定期组织内科、外科和ICU等学科的会诊讨论，力争提高救治成功率。早期目标引导的液体复苏是治疗的关键措施之一，出现ACS时需要积极干预，必要时外科手术。
后期并发症的处理
MSAP和SAP的恢复期均可发生胰腺囊肿、感染、出血、消化道瘘等并发症，需要消化内镜、放射介入、外科等医师的积极干预。
胰腺假性囊肿
由完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等，多发生于AP起病4周后。大多数胰周液体积聚和坏死物积聚可在发病后数周内自行消失，无需干预。无菌的假性囊肿及坏死物包裹大多数可自行吸收，少数直径6cm且有压迫症状等临床表现，或持续观察见直径增大，可考虑行微创穿刺引流或外科手术。
胰周血管并发症
有20%的AP在影像检查时发现脾静脉血栓形成，后期可出现胰源性门静脉高压(左侧门静脉高压)，导致胃底静脉曲张，甚至导致消化道出血，可考虑行脾切除术。炎性假性动脉瘤并非罕见，会在4%～10%的病例中引起严重并发症，包括腹腔或囊肿内出血，腹腔血管造影+动脉栓塞是一线治疗手段，如造影未明确出血部位或栓塞失败者可考虑积极手术止血。
消化道瘘
以十二指肠瘘与结肠瘘最为常见，可能与缺血坏死、胰液渗出或感染侵蚀有关。基本治疗原则为保持消化液引流通畅，十二指肠瘘可经空肠行肠内营养，有较高的自愈率，通常不需要手术治疗。空肠瘘可行胃肠外营养，或经跨瘘口的喂养管行肠内营养，管状瘘通常可以自愈，唇状瘘通常需要行肠瘘切除、肠吻合手术。结肠瘘腹腔污染严重，通常需要肠造口转流手术，较少自愈。
胰瘘
治疗主要以非手术治疗为主，包括禁食、空肠营养、生长抑素应用等措施，大多数患者经过3～6个月的引流可以自愈。经ERCP置入胰管支架有一定治疗作用，但长期不闭合或有并发症的胰瘘则应外科手术。胰管完全断裂者可行胰腺部分切除和瘘管空肠吻合术。
MDT建议：
AP后期并发症的治疗以非手术治疗为主，可采取内镜介入、放射介入、肠内营养等多种手段治疗，但效果欠佳时需要考虑手术治疗。
总之，急性胰腺炎因为临床表现的多样性和可变性，整个救治过程需要急诊科、内科、外科、重症医学科、影像医学科、放射介入科、营养科、中医科等多学科医师的通力合作(图2)，才能充分发挥MDT的优势，最大程度地提高救治成功率。
文献来源：临床肝胆病杂志，，31(11)：-.
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