就诊时间：年2月。
患者主诉：突发胸痛、胸闷、呼吸困难7小时。
现病史：突发胸痛、胸闷、呼吸困难7小时来急诊，予以利尿、无创呼吸机辅助通气等积极处理。
既往史：有“高血压病、糖尿病”病史。
个人史：无烟酒不良嗜好。
体格检查：体温36.5℃，脉搏87次/分，呼吸16次/分，血压/70mmHg。神志清楚，查体合作，端坐体位，呼吸机在位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率87次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：0.13ng/mlHs-cTNT.9pg/ml；3.5ng/ml；Scr59μmol/L，K+4.0mmol/L；WBC13.8×/L，N81.4%，HB12.3g/L，CRP30mg/L。
心电图：V1~V3导联ST段抬高。
心脏彩超：节段室壁运动障碍，心功能减退。
初步诊疗初步诊断：1、冠心病、急性前壁心肌梗死；2、高血压病1级（极高危型）；3、2型糖尿病。
诊断依据：突发胸痛、胸闷、呼吸困难7小时，心梗三项升高，心电图示V1~V3导联ST段上抬，心脏彩超示节段性室壁运动障碍、心功能减退。
给药情况：1)阿司匹林mg负荷剂量；2)替格瑞洛mg负荷剂量；3)瑞舒伐他汀钙片20mgpoqd。
冠脉造影造影时间：入院当天。
造影前用药：造影前给予肝素单位，造影中追加肝素0单位。
造影结果（一）：前降支近中段弥漫性狭窄伴钙化，中段以远%闭塞。
造影结果（二）：回旋支远段95%狭窄，OM近端90%局限性狭窄。
造影结果（三）：右冠状动脉基本通畅，PDA近端局限性狭窄50%。
造影结论及应对策略：前降支近中段弥漫性狭窄伴钙化，中段以远%闭塞。回旋支远段95%狭窄，OM近端90%局限性狭窄右冠状动脉基本通畅，PDA近端局限性狭窄50%。造影后向患者家属交代病情，急诊介入治疗罪犯血管——前降支。
手术过程术中用药：术中追加肝素0单位。
手术过程（一）：2.0×16mm球囊预扩张6~10atm×10次。
手术过程（二）：预扩张后的左冠造影。
手术过程（三）：BMW导丝保护对角支，送入2.75×29mmFirehawk支架送入阻力较大。
手术过程（四）：10atm释放支架，支架远端未充分扩张。
手术过程（五）：反复扩张支架球囊（12atm），支架远端仍未充分扩张，球囊破裂。
手术过程（六）：送入2.5×9mm的SprinterNC球囊，以14~16atm充分扩张2.75×29mm的支架。
手术过程（七）：LAD近段送入3.0×18mmFirehawk支架，与前一支架串联。
手术过程（八）：第2枚支架释放后造影。
手术过程（九）：送入3.0×12mmQuantum球囊充分后扩张（10-14atm）。
最终造影结果：支架以远有夹层。
PCI术后及随访术后18天心电图：
术后给药情况：低分子肝素uIHq12h；阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；生理盐水ml；替罗非班12.5mg（6ml/h泵入）。
病情变化：患者解暗红色液体约ml，急查血常规Hb91g/L（入院12.3g/L），请消化科、肛肠科会诊，出现血压下降，予以多巴胺升压。
直肠指检：
调整治疗方案：停用所有降压药，补液、升压、持续泵入生长抑素，停用低分子肝素、阿司匹林、替罗非班，保留替格瑞洛90mgbid（考虑再梗死风险大，保留一个可靠的抗栓药物）。
实验室检查：术后第4天，大便无明显血性液体，复查血常规血红蛋白无下降，加用阿司匹林mgqd；
出院带药：阿司匹林mgqd，替格瑞洛90mgbid；瑞舒伐他汀钙片10mgqd，依折麦布10mgqd；托拉塞米10mgqd，螺内酯20mgqd；美托洛尔11.qd，培哚普利2mgqd。
出院半月门诊调整用药：阿司匹林mgqd，替格瑞洛90mgbid；瑞舒伐他汀钙片10mgqd，依折麦布10mgqd；托拉塞米10mgqd，螺内酯20mgqd；美托洛尔23.75mgqd，培哚普利4mgqd。
随访结果：随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结急性心肌梗死合并消化道出血是心内科医生比较头疼的临床问题，急性心肌梗死PCI术后合并消化道出血患者，抗栓和止血需要个体化权衡，停用抗栓治疗与再梗死风险需要小心翼翼权衡利弊。由于急性心肌梗PCI术后其再梗死、血栓风险较大，一旦再次形成血栓将是灾难性的，保留一个抗栓疗效确切的药物有时是必要的，但仍需要密切观察。
医师介绍吴溧兴，医学博士，副主任医师，医院南部院区（医院）心血管科主任。中国医师协会中西医结合分会心脏康复委员会委员，擅长冠心病介入诊疗，心脏危重症救治疗及心脏康复。
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