一、诊断和分类
重症急性胰腺炎（SAP）的诊断至少应该满足以下3项中的2项：①上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；②X线断层成像（CT）或磁共振（MR）有急性胰腺炎的变化，同时有胰周广泛渗出和/或胰腺坏死、和/或胰腺脓肿等改变；③器官功能衰竭。
可应用多因素评分系统预测SAP的严重度。年龄、体重指数、红细胞比积和有无胸腔积液也可作为前瞻性评估SAP的指标。在影像学上，动态增强CT是目前诊断胰腺坏死的主要方法之一。
二、SAP并发器官功能衰竭防治
对器官功能衰竭判断通常采用Marshall评分系统，如呼吸衰竭：氧合指数＜mmHg；肾功能衰竭：血肌酐≥μmol/L；循环功能衰竭：收缩压＜90mmHg，补液后无反应和pH＜7.3。Marshall评分≥2分，并持续48h以上定义为器官衰竭。
SAP诊断一旦明确，应立即转入ICU，密切观察生命体征、腹部症状和体征、尿量等，起病后48小时内q6h记录一次。
⒈补液：SAP早期，静脉补液以维持机体有效血容量和水、电解质平衡是最重要的措施。
补液量：基础需要量+流入组织第三间隙的液体量。
补液种类：晶体、胶体及维生素、微量元素。
输液量及速度：根据患者的心功能、尿量（一般应维持在＞0.5ml/kg/h）、生命体征及24h红细胞压积情况等综合考虑，旨在使组织得到充分灌注。中心静脉压（CVP）对于指导输液量及速度具积极意义，此外还需考虑胸腔大量积液、呼吸机应用、明显腹胀等影响因素。注意低钾、低钙和高血糖的发生。
⒉肺功能监测及处理：①应使SAP患者动脉血氧饱和度＞95%，若低于此值，应作血气分析监测肺功能状况，同时给予吸氧治疗。②呼吸困难，胸片示双肺大片浸润阴影，氧分压/吸氧浓度为～mmHg可诊断为急性肺损伤（ALI），＜mmHg时可诊断为成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。须与左心功能不全相鉴别。发生ALI和ARDS后，应控制补液量，根据尿量、血压、动脉血pH等进行调节，限制胶体液量，总液量＜0ml/d；若面罩给氧不能维持时，应给予机械通气。改善微循环治疗被证明有效。
⒊弥散性血管内凝血（DIC）：可用肝素治疗。
⒋胰性脑病：可见于发病初期或后期。SAP病程较长者应重视补充VitB1，改善脑细胞代谢。神经营养剂有一定的效果。
⒌其它：在SAP疾病过程中，同时要注意心、肝、肾功能的变化，如出现功能障碍，应积极采取相应的治疗措施。
三、全身炎症反应综合征（SIRS）的治疗
当患者出现下述指标4项中2项时，可以诊断SIRS：①心率＞90次/min；②肛温＜36℃或＞38℃；③白细胞计数＜4×/L或＞12×/L，或未成熟粒细胞＞10%；④呼吸＞20次/min或PCO2＜32.33mmHg。其治疗方法有：
⒈连续性血液净化：可在一定程度上清除SAP的促炎因子和弱化SIRS；降低SAP并发症发生率，改善脏器功能和提高生存率。目前多倾向早期进行该治疗。
⒉抗炎性介质治疗：尚有待进一步验证。
四、生长抑素及其类似物的应用
研究发现，生长抑素及其类似物（奥曲肽、人工合成）可减轻SAP的临床症状，减少并发症发生率，降低SAP的病死率。生长抑素及其类似物的宜早期应用，应按标准剂量至少持续静脉滴注3～5d。
五、胰酶抑制剂的应用
甲磺酸加贝酯：该药可减少SAP的病死率。
乌司他丁：该药治疗急性胰腺炎有效、安全。
六、感染的处理
轻症急性胰腺炎如无并发症，一般不需要使用抗生素。通常对SAP伴有高热、白细胞升高、存在器官功能衰竭、CT提示胰腺坏死＞30%者、胆源性急性胰腺炎等建议使用抗生素。
对于SAP应常现使用抗生素，并遵循以下原则：抗菌谱以革兰阴性菌和厌氧菌为主，能有效抑制胰腺感染的常见致病菌；脂溶性强，能充分穿透胰腺组织；能通过血胰屏障，在局部达到有效浓度。SAP抗生素治疗分为首选与次选方案。首选方案为单独使用亚胺培南或喹诺酮类+甲（替）硝唑；次选方案为第三代头孢菌素+甲（替）硝唑。疗效不佳时改用其他广谱抗生素或根据经CT引导下的坏死组织染色或组织培养结果选择抗生素，疗程为7～14d。一旦确定不再有感染的依据，则可停用抗生素。在应用广谱抗生素中应观察有无继发真菌感染。目前不主张对SAP预防用抗真菌药物。对可能并发真菌感染及确诊有真菌感染者，氟康唑为首选。
七、营养支持
营养支持是SAP重要治疗措施。
在疾病早期，应给予肠外营养和/或肠内营养。实施肠内营养的途径有3种：经鼻空肠置管、内镜下经皮空肠造瘘及手术空肠造瘘置入导管。经鼻空肠置管是SAP患者肠内营养治疗的主要方式。经鼻空肠置管营养时，能量密度为4.2J/ml，其中50%～60%为碳水化合物（3～6g/kg/d），15%～20%为蛋白质（1.2～1.5g/kg/d），20%～30%为脂肪（≤2g/kg/d），总能量：25～35kcal/kg/d。
除营养要素之外，肠内营养应含有矿物质、微量元素、维生素、谷氨酰胺、精氨酸、富含ω-3的多不饱和脂肪酸、核苷酸、肠道菌群稳定剂及膳食纤维等。肠道内营养实施宜从小剂量开始，循序渐进，严密观察耐受反应。肠道内营养的并发症主要是胃肠道并发症，如腹泻、腹胀、恶心、呕吐等，一般不必停用。
在肠功能未恢复前的SAP患者，可在内环境紊乱纠正后，酌情进行全胃肠外营养。肠外营养液中脂肪乳以中长链脂肪乳为佳。一旦肠功能恢复，就要早期给予肠道内营养。
八、SAP的内镜及外科治疗
当怀疑SAP或确定有胆石性病或伴有明确的胆管炎、黄疸、胆管扩张、病情恶化时，应及时进行内镜治疗。推荐在发病后24～48h内行急诊内镜治疗。一旦内镜操作失败，应及时根据病情采取手术治疗解除病因。
SAP早期不宜手术，但胰腺坏死合并感染则应手术治疗，未感染者应严密监护下以非手术治疗为主。目前普遍认可的手术指征为：①不能排除其他原因所致的急腹症患者；②经积极内科治疗，病情仍不断加重，且影像学检查显示胰外浸润范围不断扩大；③合并胃肠穿孔和出血等并发症；④内镜技术无法解除梗阻因素的胆源性SAP；⑤合并难以控制的腹腔感染和胰周脓肿及腹腔间隔室综合征。
[本资料由朱明恕主任医师根据《重症急性胰腺炎内科规范治疗》（9）编写]
（本建议刊登于《中华消化杂志》9年第2期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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