在临床中很多患者是以不同程度的急性腹痛为主诉就诊的，然而腹痛的病因诊断是非常困难的，它不仅可能是腹部器官组织疾病的表现，也可为非腹部脏器的病变，甚或是全身疾病以腹痛表现出来，常使正确诊断受到干扰。因此，要想明确引起腹痛的疾病需要扎实的临床基本功。对于任何急性起病的上腹部持续性疼痛患者，均应将急性胰腺炎作为重点鉴别对象，特别是存在可能诱发急性胰腺炎的背景因素如胆系疾病、饮酒时。诊断要点腹痛特征发生时间：腹痛是急性胰腺炎的主要症状，约95%的患者有轻重不等的腹痛，常突然发生在饱餐或饮酒后。疼痛部位及性质：大部分急性胰腺炎患者会出现急性发作的上腹痛，可向左上腹转移，其中近半数放射至背部。急性胰腺炎起病迅速，30min内疼痛达到高峰，通常难以耐受，且持续＞24h不缓解。当患者采取前倾位时，疼痛可略减轻。伴随症状：急性胰腺炎患者常伴随有恶心和呕吐。随病情严重程度的不同，可有不同程度的发热。少数重症患者可以迅速出现休克，甚至意识障碍。体格检查体格检查往往显示剧烈的上腹部压痛及肌抵抗。严重患者体检时可有腹膜刺激征，轻症患者通常没有。少数情况下，可有左侧胸腔积液的体征。出血性胰腺炎时血性渗出液渗入脐周皮下，使皮肤呈蓝色血瘀征(Cullen征)，并可渗至左季肋和左腰部使局部呈蓝-棕色血瘀(Grey-Turner征)。如有胆系梗阻，则可有黄疸。辅助检查①血清淀粉酶和(或)脂肪酶≥正常值上限3倍。②B超检查：腹部超声检查可以了解胰腺的炎症表现，同时评估结石是否为发病的病因。③CT扫描：可发现胰腺肿大，胰腺周围及腹腔的积液。急性胰腺炎特征性的CT表现。知识链接：血清淀粉酶和(或)脂肪酶检查解读●急性胰腺炎病程中淀粉酶水平一般均升高，血清脂肪酶升高持续时间可能稍长于淀粉酶。●淀粉酶和(或)脂肪酶升高的程度与急性胰腺炎的轻重并不直接相关。●血清脂肪酶诊断急性胰腺炎的敏感性和特异性一般优于淀粉酶，同时检测两者往往无必要，血清脂肪酶应优选，因为在可能导致淀粉酶升高的非胰腺疾病中，如巨淀粉酶血症、腮腺炎和某些肿瘤，血清脂肪酶仍保持正常。●确诊急性胰腺炎之后，仍每日监测血清淀粉酶和(或)脂肪酶升高持续数周，提示持续的胰腺、胰周炎症，胰管阻塞或假性囊肿形成等可能性。急症处理一般治疗卧床休息，严格禁食，严重者就应行胃肠减压。另外注意以下几个方面：①监测生命体征以及血氧饱和度，进行血氧分析检查。②吸氧防止低氧出血。③保证充分补液。积极静脉补液，对纠正低血流量至关重要。④饮食：轻度胰腺炎患者一般于住院3～7d内可恢复进食，并不需要营养支持。重症胰腺炎一旦明确，一般患者数周内不能轻易摄食，应开始营养支持。通常于患者入院后3～4d内进行评估，对需要营养支持的患者，应推荐选择肠内营养(NE)或胃肠外营养(TPN)。营养支持的途径必须因人而异，同时根据患者的反应和耐受性调整。对症治疗(止痛)应用地西泮10mg或苯巴比妥0.1g肌内注射，山莨菪碱10mg或阿托品0.5mg肌内注射。上述药物无效时，用硝酸甘油10mg或硝酸异山梨酯10mg口服，以取得迅速的镇痛效果，哌替啶50～mg，可每6h肌注1次针灸中脘、内关、足三里、阳陵泉等穴，或穴位注射山莨菪碱或维生素K；局部外敷活血止痛药(大黄30g，青黛10g，乳香及没药各10g，王不留行30g，菖薄15g研粉末后加适量蛋清调敷)。有人报道双侧或左侧腹腔神经节封闭止痛效果最好，由于吗啡易引起奥狄括约肌痉挛，故在应用吗啡时，必须和阿托品合用。抑制和减少胰腺分泌禁食、禁水、胃肠减压：有助于患者症状，并使胰腺分泌减少。制酸剂：如H2受体阻滞剂西咪替丁～mg/次；法莫替丁20mg溶于生理盐水或5％葡萄糖注射液20mL中缓慢静注，2次/d；雷尼替丁mg溶于生理盐水或5%葡萄糖注射液20mL中缓慢注射或～mg持续静滴；奥美拉唑(洛赛克)40mg加入溶液中静脉滴注，1次/d；氢氧化铝胶20mL/次，3次/d。抑制胰酶的药物如抗胆碱能药物山莨菪碱10mg或阿托品0.5mg肌内注射，或加入小壶中；抑制胰酶活性的药物如奥曲肽能抑制胰腺分泌，抑制局部炎症，保护细胞，治疗胰腺炎。善得定(善宁、奥曲肽)mg/次，肌内注射或静脉注射，4～8h每次，治疗3～7d，也可延长到14d。施他宁人工合成十四肽生长抑素，从第1天开始使用，首剂0.25mg，持续给药6mg/d，静脉泵入连续14d或更长，然后减半量2～3d后停用。抑肽酶可抗蛋白酶和胰血管舒缓素，有抗休克作用，适用于重症胰腺炎的早期。激肽00U/(kg·d)，疗程5～8d。监控及治疗并发症抗感染：急性胰腺炎为非细菌性炎症，但某些感染可以成为发病的原因，尤其国内急性胰腺炎患者多有胆道疾病。如果继发感染可促使病情加重，因此有感染者应及时应用抗生素。肾上腺皮质激素：肾上腺皮质激素的应用尚有争议，目前多数意见为一般水肿型胰腺炎不宜用肾上腺皮质激素，重症胰腺炎出现休克、急性肺功能不全时，可短期(1～2d)大剂量突击治疗。目前主张适时、适量、短期使用。效果较好的是甲基泼尼松龙，剂量2mg/(kg·d)。低血钙的治疗：给予10%的葡萄糖酸钙10mL缓慢静脉滴注，用量可根据患者临床反应和血钙浓度决定。小剂量胰岛素：小剂量的胰岛素静脉滴注，不仅能控制高血糖，而且能阻断胰脂肪酶消化腹腔内脂肪细胞，具有抗酶作用。中医治疗(通腑泻下)对急性出血性坏死型(重症)胰腺炎应尽早运用通腑泻下药。大黄15g，芒硝9g，元参10g，甘草6g，水煎服，1～2剂/d；大黄煎剂(30g)，口服或保留灌肠；大黄片(或粉剂)1.5g/次口服：新清宁片3.0g口服。早期非手术治疗措施介入性治疗——区域性动脉灌注。外科手术治疗急性重症胰腺炎早期手术治疗的疗效是否优于内科治疗尚不能肯定。无胆道梗阻者，原则上非手术处理即可。转诊建议急性胰腺炎的诊断以腹痛伴恶心、呕吐的临床症状为基础，如有血清淀粉酶的升高，则应考虑急性胰腺炎的诊断。结核病史中的胆道疾病或饮酒等背景因素(注：胆系疾病，特别是胆结石是引起急性胰腺炎的最常见病因，占全部病例的40%左右；其次为酒精，占35%左右)，辅以B超或CT等影像检查结果可给予明确诊断。在社区中，多数医疗条件尚不健全，一旦发现或怀疑急性胰腺炎，为明确诊断和进一步治疗均要考虑转院。作者首都医科医院 刘颖 刘凤奎如有内容合作事宜，可联系小社(--)哦！杂志订阅“--”。投稿邮箱：qq.
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