来源：和信医联
专家简介学术分享（接上篇）4血浆置换适用于：免疫系统疾病、中毒、肝衰竭、TTP等情况
置换量：一般置换新鲜冰冻血浆-ml（成人1-1.5倍的血浆量）
计算公式：病人的血浆量=（1-Hct）×（b+体重×c），（b男女；c男41女47.2）
改良方案：ml血浆先用，10g白蛋白X5支+NS至ml后用，也可以用代血浆，输注顺序可根据情况进行调整，一般代血浆最先输注，血浆和白蛋白的输注顺序根据病情需要。
置换液速度：-ml/h
滤器：MicroplasMPS05（0.5M2），技术参数：面积0.45m2,纤维数,聚砜膜,壁厚um,内径um,孔径0.5um,长度mm,直径55mm,血室容量50ml,血浆室容量ml。TMP必须控制在50mmHg之内，否则会出现溶血。
置换液稀释方式：后稀释
超滤：0
血流量：80--ml/min（根据分浆量调整血流速度，一般控制在5:1至6:1）
抗凝：枸橼酸、低分子肝素U或无肝素（活动性出血患者），因为血浆本身用枸橼酸抗凝（1:9），所以在进行血浆置换时使用枸橼酸抗凝应注意可能存在代谢性碱中毒的风险，但对于特殊人群（出血合并高凝），可采用枸橼酸抗凝模式（-ml/h）。
双重滤过血浆置换（DFPP）适应症：清除分子量在10KD以上的各种毒素，效果优于单膜血浆置换，例如：TTP、抗GBM肾病、SLE、ANCA相关血管炎、重症肌无力、格林巴利综合症、过敏性紫癜、新月体肾炎等。不适用于胆红素清除。
相对于PE，其优势在于：1、每次血浆用量减少，便于开展，而且减少了输注血浆相关不良反应；2、治疗效率较高（治疗血浆量优于PE）；3、可针对不同的致病因子选择不同的次级血浆分离器，治疗更具有针对性。
机器选择：旭化成的ACH-10或者IQ21。
次级血浆分离器选择：旭化成EC-20W，EC-30W，EC-50W（尾数代表清除分子量的大小，20W相当于20万道尔顿的cut-off）。
血流量：80-ml/min
所需血浆量：-ml
初级血浆分离速度：-ml/h（根据初级血浆分离器的膜面积进行选择，0.5M2的血浆分离器流量一般控制在-ml/h，0.7M2的血浆分离器的流量可增加至-ml/h。
次级血浆分离速度：一般费浆量的速度为初分浆速度的10-20%
治疗时间:3h-5h
抗凝方式：多采用枸橼酸联合低分子肝素的抗凝方式（枸橼酸ml/h，低分子肝素-U/-U/h维持）
注意事项：严密监测是否初级及次级血浆分离器的TMP，防止破膜。治疗前可给与钙剂及地塞米松5mgiv避免过敏反应。
血液灌流???适用于：肝衰竭、中毒或ARDS、脓毒血症、SAP等
采用血液灌流器：健帆血灌器（HA、、-Ⅱ、DNA吸附）
HA：适用于对于药物中毒及食物中毒的早期患者（如百草枯中毒时间8h）
HA：对于重症中毒患者（如中毒时间8h或涉及多个脏器受累）、ARDS、脓毒血症、SAP等
BS：适用于肝衰竭的患者（TBumol/L，否则效果欠佳）
治疗时间：2h-5h
血流量：-ml/min
抗凝：低分子肝素U-U（u是常规剂量，对于出血倾向较重的患者采用0-U），可尝试枸橼酸抗凝，但并不稳定。
无置换液和超滤
血液灌流串联CVVH：技术已经成熟，建议采用滤器后串联2.5h并加用低分子肝素抗凝。根据患者的不用情况采用不同的血灌器型号。
5血浆分离吸附（CPFA）?配对血浆分离吸附（CPFA）技术是血液净化的一项新型技术，目前已广泛应用于临床危重症的治疗，特别对于如脓毒血症、重症胰腺炎、MODS、急性中毒等有独特疗效。CPFA技术是指使用血浆分离器分离出血浆，再使用一次性血液灌流器对血浆进行吸附。这项技术结合了血浆置换和血液吸附两项技术，相对于单独血浆置换或全血吸附具有减少过敏反应、避免血细胞的丢失及凝血机率小等多方面优势，但费用昂贵。
适用于：肝衰竭、中毒或ARDS、脓毒血症、SAP等
血流量：80-ml/min
血浆流量：1-ml/h
治疗时间:?2h-10h
采用血液灌流器：健帆血灌器（HA、、-Ⅱ、BS-、DNA吸附）
注意事项：对血压影响较大，可在治疗过程中补充白蛋白或胶体液；可出现低血糖，建议治疗过程中适量补充葡萄糖；治疗前可给与地塞米松5mgiv避免过敏反应。
6调整置换量及溶质浓度特别提醒：笔者发现置换液中钾的补入存在风险，操作过程中的疏漏存在风险（比如多加或者忘加），可能会引起严重的临床后果。如图所示，笔者建议由方式B补入为最佳方式（医院已成功实施2年以上）。
方式B泵钾速度的计算方式：方式A给钾量*实际每小时置换液/4
通常情况下标准处方中NaHCO3（B液）的量根据3L/h置换进行计算，若置换液量需要变更，则B液量也要相应变化，计算公式如下：
（以目标置换量2L为例，Y为置换量为3L升时NaHCO3的用量，X为2L时的用量）
若为枸橼酸置换液也要进行相应的调整。
7低钠血症血Nammol/L为低钠血症，Na-mmol/L为严重低钠血症
48h内发生的为急性低钠血症，需迅速纠正
48h以上发生的为慢性低钠血症，需缓慢纠正
对于低钠血症的患者，置换液Na离子浓度一般比患者血清Na离子浓度高10-15mmol/L，置换量2L/h，血流量-ml/min。在治疗初期6h内，血Na上升速度控制在2mmol/L/h，之后控制在1.2mmol/L/h左右。
常规置换液的Na离子浓度太高，需在常规置换液中加入注射用水调整，可以根据以下公式：
例：
患者血Nammol/L，置换液Na浓度mmol/L，则B液量为0.1L，A液量为1.68L，3L标准置换液（A液）中应加入注射用水量为0.38L，加入注射用水后的A液（置换液’）速度为2-0.1=1.9L/h
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注意事项：
1、无论严重高钠血症还是低钠血症，首先还是纠正诱因。大部分患者均是体液大量丢失的患者，例如烧伤、创伤的患者，另外内分泌系统疾病例如垂体功能不全、抗利尿激素分泌不当等因素。其实上述患者需要通过CRRT来纠正还是很少的，大部分内科纠正足以。2、氯化钠的分子量是58.5，1g钠相当于17mmol，如果4L的置换液，相当于4.2mmol/L。这个简单，自己换算就行了。3、一般来讲，钠浓度的提高和下降应控制在1-2mmol/h左右，而置换液该配多少浓度的纳很难说明，要根据患者本身的纳浓度进行调整，血清中的纳和置换液中的纳浓度差控制在15-20mmol/L之间。4、强调一点，CRRT治疗高钠或者低钠血症最好持续，要不可能效果不佳甚至反跳。5、临床上CRRT的同时往往伴随着内科的处理，因此处方需要根据血气结果随时进行调整，只要原则正确，手段可以多样（调整血流量或置换量或钠浓度）。
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