“老师，你来了，快帮忙拉住47床赵某，他非要出院回家，已经冲到门外去了，还把鼻肠管拔了，现在被医生拉到办公室，已经通知家属过来，可是还是闹的不停，非要回家。小美是刚刚过来上班，准备接班的护士，被上班护士拉到医生办公室，看见一直很配合医护的病人，这个时候拿着手机，穿戴整齐，留下联系方式就准备出院，到底什么原因。
病情回顾赵某，40岁，重症急性胰腺炎，1月2日入院，给予对症处理后，1月3日出现呼吸窘迫，呼吸40次/分，心率次/分，血压/mmhg，高浓度面罩吸氧10L/分，脉氧95%，患者神志烦躁不安，血气结果：氧分压66mmhg，二氧化碳分压49mmhg，乳酸3.5mmol/L，PH7.24。为改善患者呼吸功能，维持生命体征，解除诱发加重因素争取时间给予机械通气，气管插管接呼吸机辅助呼吸，给予丙泊酚，右美托咪定，咪达唑仑联合镇静。
经过一段时间积极治疗，患者病情好转，通过9日，10日的脱机训练，在1月11日患者拔除气管插管。拔管后患者神志清楚，行为正常。
1月13日晚间20:30左右患者突然自行拔除鼻肠管，发生认知障碍，非要回家。通过医生诊断，定位谵妄。给予维生素B1肌注，纳美芬注射剂静脉滴入，家属在旁陪护后患者症状好转。14日由ICU病房转入普通病房，家属陪伴，未出现过类似症状。
什么是谵妄？谵妄是一种注意和认知功能的急性障碍，表现为意识丧失、思维紊乱或意识水平的改变，所致脑功能障碍急性发作为特征的一个综合症。临床表现特点：起病急；病程波动；症状常在24h内出现、消失或加重、减轻，常有中间清醒期。
使用镇静药后发生谵妄原因（1）药物原因：患者使用镇静药物咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定镇静，药物的不良反应都有谵妄，联合使用谵妄发生率明显增加，维生素B1和B12摄入不足；
（2）疾病因素：机械通气会致谵妄发生高达60～80%，与使用约束、镇静药、呼吸机治疗产生的强不适感以及治疗期间与医护人员的沟通障碍有关。使用呼吸机治疗的时间＞7天，易诱发谵妄；
（3）环境因素：在ICU里的时间太长，也就是我们常说的「ICU综合征」。ICU特殊的环境会增加病人的恐惧，其他病人的去世、呻吟，远离亲友等原因都会升高患者发生谵妄的风险。
（4）心理因素：约束会增加病人恐惧和不适，也极易诱发谵妄。很多ICU把肢体约束作为预防拔管的措施，殊不知此举很容易诱发谵妄，又增加拔管风险，形成恶性循环。
（5）在患者使用镇静后，没有对睡眠进行管理，特别是镇静药物结束后，患者很难入睡，容易诱发谵妄。
如何护理？（1）快速诊断、鉴别诊断：临床上使用重症监护谵妄筛查量表ICDSC（如下图），以及特征:意识障碍、记忆障碍、感知障碍。
（2）保证患者正常睡眠：保持ICU环境安静，在治疗允许情况下，尽量白天将各项操作做完，夜间关闭大灯，使用柔和的床头灯，保证睡眠，促进生理睡眠；
（3）早期活动：在评估患者营养状态以及精神状态，协助患者早日下床活动或者在床上进行功能锻炼；
（4）心理指导：患者在ICU住院时可以听听广播，看报纸，在条件允许的情况下，每天规定时间跟家属视频以及聊天，要家属多鼓励患者，稳定患者情绪，加强患者与家属的情感交流，每天尽可能见面半个小时，条件允许，及时搬入普通病房，家属陪护。对于患者的疑问，问答要及时解决，降低患者的不适感；
（5）患者发生谵妄时，专人看护，防止患者跌倒，坠床。必要时可以让家属在旁陪护，降低患者的孤独感，允许情况下，早日搬入普通病房家属陪护；
（6）在医生定好脱机时间后，可提前2-3天对患者进行每日唤醒。方法：每天在同一时间停止所有的镇静药物的使用，使患者清醒，根据指令，做些简单的动作，比如眨眼睛，握手，摇头等，由医生，护士共同完成。
虽然现在的医疗很发达，很多疾病都能治好，可是很多患者都会在疾病治愈后出现新的并发症以及一些心理问题。特别是对于重症患者，更要重视患者的心理、精神、行为方面有无异常。
参考文献：1.郑盼盼，张敏，田小玲，金玉燕每日唤醒对机械通气镇静患者谵妄干预作用的研究｛J｝护理进修杂志年1月第31卷第2期
2.林瑞珠家属参与式护理在预防ICU患者谵妄中的作用分析｛J｝基层医学论坛年3月第24卷第9期
3.金尚怡，郭晓雅ICU患者谵妄的危险因素分析｛j｝广东职业技术教育与研究年第4期
作者：枯木推荐阅读
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