急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是一个世界范围内发病率和病死率均高的常见疾病。高甘油三酯血症（hypertriglyceridemia，HTG)已跃升为我国AP患者的第二大常见病因。当前把HTG引起的AP称为高甘油三酯血症性胰腺炎（hypertriglyceridemicpancreatitis,HTGP)。与其他病因引起的AP比，HTGP具有病情易重症化、易复发等特点，它的诊断和治疗也具有其特殊性。现将近年来HTGP的流行病学、发病机制、临床特点、诊断和治疗方面的研究作详细介绍和评价，以提高临床医生对HTGP的认识和诊治水平。
01流行病学
在欧美，胆石症和酒精是AP常见原因，HTG属于少见病因，约占2%~5%；在全球，HTG占AP所有病因的9%。随着我国社会生活水平的提高，人群中血脂异常的患病率越来越高。相应地，近10年来我国HTGP发病率也在逐步升高。北京地区一项多中心研究对—年AP发病趋势进行分析显示，HTG位居病因第2位（10.36%）。江西省一项大样本研究显示HTG在AP病因中的比例已跃升至17.5%。我国HTGP发病率高于欧美的原因可能与西方国家人群中血脂异常以高胆固醇血症为主，而我国以HTG为主有关。此外，HTGP多发生于中青年男性，特别是肥胖、有饮酒嗜好及糖尿病患者。
02
发病机制
HTGP的发病机制尚未完全阐明。虽然研究发现患者血清甘油三酯（triglyceride，TG）11.3mmol/L时有发生AP的风险，但HTG人群中大部分并不会发生AP，其中约14%~20%会发生AP。早期的理论是血清HTG被胰血管床胰脂肪酶水解，产生大量游离脂肪酸（freefattyacids,FFA）超过白蛋白结合能力，FFA自聚成洗涤剂性能的胶团结构，损伤腺泡细胞和毛细血管内皮细胞。此外，高浓度的乳糜微粒增加了血液黏滞度，血流缓慢引起胰腺缺血和酸中毒，产生的酸性环境进一步增强FFA的毒性。赵严等对HTGP患者进行代谢组学研究证实，患者血清FFA中有多种饱和脂肪酸及单不饱和脂肪酸升高。此外，HTGP的发病还可能与免疫反应、氧化应激有直接关系。
03
临床特点
HTGP患者的病情易重症化是其一大临床特点。年国外两项研究表明，HTGP患者易发生持续性全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）和持续性器官衰竭。年，国内一项大样本研究发现HTGP患者的胰腺坏死发生率、感染性胰腺坏死发生率、器官衰竭发生率和持续性器官衰竭发生率均高于其他病因引起的AP患者。HTGP患者的病死率、平均重症监护天数和住院费用也高于非HTGP，说明HTGP患者临床预后更差，而且分析显示HTGP患者发病24h的血清TG水平与病情严重程度呈正相关。
HTGP易复发是其另一临床特点。国外一项研究显示，32%的HTGP患者会发生复发性胰腺炎，血清TG水平未控制、血糖控制不佳的糖尿病及酗酒的患者容易复发。此外，“假性低钠血症”和“假性胰酶（血淀粉酶、脂肪酶）正常”也是HTGP的临床特点，假性低钠血症是由于高浓度的TG取代血浆中的钠所致，通过快速离心去除血脂或在分析时加入脂肪酶制剂可检测出实际的血钠值；后者可能与TG干扰淀粉酶和脂肪酶的活性检测有关。据统计，50%以上的HTGP患者入院时血淀粉酶和脂肪酶水平正常或接近正常，这增加了早期诊断HTGP的难度。
04
诊断
首先明确AP的诊断，然后确定AP的病因是否为HTG，最后，应寻找患者HTG的原因，即原发或继发性HTG。患者发病时血清TG水平≥11.3mmol/L强力支持HTG是AP的病因；血清TG水平≥5.65mmol/L但11.3mmol/L时，应高度怀疑HTG是AP的病因。如果没有寻找到其他明显病因，或者发病24h以后检测TG≥5.65mmol/L，也应把HTG视作AP的病因。根据笔者的临床经验，HTGP患者在发病24h内有误诊可能，原因之一是TG水平大于5.65mmol/L可导致血清淀粉酶和脂肪酶水平假性正常，其次轻症AP患者发病24h内的CT可能无显著胰腺形态改变。这时主要依据腹痛特点初步诊断AP，结合血白细胞和C反应蛋白明显升高，并在72h后复查增强CT检查可确诊。
需要指出的是，首诊医生应在发病24h内检测AP患者血清TG水平，因为在患者禁食状态下，富含TG的乳糜微粒进入血液循环后会迅速被代谢，24h后检测的TG可显著低于发病时的TG水平；其次，低热卡的静脉输液会阻断肝脏输出极低密度脂蛋白（verylow-densitylipoprotein，VLDL），导致血清TG水平进一步降低。因此，如果患者发病后没有及时检测TG，可能会诊断为其他病因或特发性AP。对于判定为特发性AP的患者，在出院后1个月应重新检测空腹血清TG水平。
05
早期治疗
HTGP发病早期以内科保守治疗为主，包括禁食、抑制胰腺分泌、积极液体复苏和镇痛等，重症患者给予重症监护和器官支持。HTGP患者禁食24h后血清TG水平会明显下降，轻症HTGP患者腹痛消失后可以经口进食无脂饮食，中度重症和重症HTGP患者发病48h后如肠功能恢复，应给予肠内营养，避免给予脂肪乳或含脂质的肠外营养。由于HTGP易重症化，且发病时TG水平与病情严重程度呈正相关，因此，早期降脂治疗可能减轻HTGP患者的病情严重程度、改善预后。降脂的目标是尽快将血清TG降至5.65mmol/L以下，早期降脂方案可分为无创的药物治疗（胰岛素、肝素等）和有创的血液净化治疗（血浆置换、血液滤过等）两大类。
单用胰岛素、肝素或两者联合治疗HTGP的病例报道较多，其机制是：胰岛素能增加脂蛋白脂酶（lipoproteinlipase，LPL）活性，并促进脂肪细胞的LPL表达；肝素刺激内皮细胞释放LPL进入血液循环；LPL将TG分解成甘油和游离脂肪酸从而清除TG。国外学者认为胰岛素是有效的降脂方法，特别适用于有糖尿病的HTGP患者。但肝素的使用受到部分学者的质疑，长期使用可能导致LPL耗竭，使TG水平反弹。还有一些学者担心肝素可能增加胰腺坏死患者胰腺出血的风险。但低分子肝素（lower-molecularweightheparin，LMWH）的出血风险远低于普通肝素，临床上也没有禁忌使用LMWH预防HTGP患者深静脉血栓形成。此外，有临床研究发现LMWH有改善胰腺微循环、保护脏器损伤的作用。
血液净化治疗方面，国外对血浆置换治疗HTGP的报道较多，早期的病例报道显示血浆置换能快速降低TG水平、缓解临床症状。近期一项纳入74篇文献的系统综述显示，大多数HTGP患者经1到2次血浆置换后血清TG平均下降85.4%，伴有临床症状或实验室指标的改善，但不能降低患者病情严重程度。双重滤过血浆置换（double-filtrationplasmapheresis，DFPP）能选择性去除HTG患者血脂成分而不需使用血浆，有报道它能迅速降低血清TG水平，加快腹痛等症状缓解和缩短住院时间。因病例报道和观察性研究的循证医学证据等级低（Grade2C），美国血液净化协会（ASFA）仅把HTGP划为血浆置换的Ⅲ类适应证，即无证据表明它是治疗HTGP的最佳方案，但可以个体化选择使用。因为血浆置换需使用大量血浆或白蛋白,有输血过敏反应、感染等风险，我国血制品稀缺，所以临床上较少使用血浆置换，而高容量血液滤过（high-volumehemofiltration，HVHF）的应用更为普遍。一项小样本前瞻性非随机对照研究显示，重症HTGP患者采用HVHF联合血液灌流治疗能清除血清细胞因子、缩短ICU停留时间。
由于缺乏前瞻性随机对照研究（RCT），HTGP患者采用血液净化治疗在降脂效率和改善临床预后方面是否优于药物降脂尚不确定。医院消化内科胰腺团队在国内外首次开展了一项HTGP降脂治疗的RCT，比较早期HVHF和LMWH联合胰岛素治疗在降低TG的效果差异以及对临床预后的影响，研究共纳入了66例发病3d内入院的HTGP患者，随机分为HVHF治疗组和LMWH+胰岛素治疗组，结果显示HVHF治疗组平均在9h实现降脂达标（5.65mmol/L），LMWH+胰岛素治疗组平均在48h后达到降脂目标。两组的局部胰腺并发症、手术率和病死率无明显差异。但HVHF治疗组比LMWH+胰岛素治疗组的持续性器官衰竭发生率更高，且住院费用约为LMWH联合胰岛素治疗组的2倍。这一研究表明，虽然HVHF比LMWH联合胰岛素方案降脂更快，但在临床预后方面并不优于LMWH联合胰岛素。由于LMWH联合胰岛素的降脂方案有效且费用更低、简便易行，医院使用。未来应开展多中心大样本的RCT进一步比较不同药物和不同血液净化方法对HTGP患者临床预后的影响，以优化早期降脂治疗。
06
长期治疗
由于HTGP复发率高，它的长期治疗目标是控制血清TG水平5.65mmol/L，尽可能控制接近正常，以防止复发。一个大样本研究显示，TG水平5.65mmol/L患者的AP发生率是TG水平5.65mmol/L患者的2倍。长期治疗首先是改变生活方式，包括减肥、限制高脂肪和高碳水化合物饮食、增加体育运动、戒酒，然后是停止使用导致血脂升高的药物和控制糖尿病等基础疾病。如果仍不能控制TG水平，需要使用降脂药物，最常用的是贝特类药物、烟酸和ω-3脂肪酸。贝特类药物是长期控制TG水平的首选药物，他汀类药物降低TG作用弱，不能作为单药治疗HTG。对于贝特类药物不能控制的HTG，可与他汀类药联用，但应注意药物不良反应。烟酸是治疗HTG的二线药物，但有面部潮红、胃肠道不耐受和肝毒性等副作用。ω-3脂肪酸一般与其他降脂药物如贝特类药物联合使用。
来源：中华内科杂志年2月第57卷第2期
作者：何文华吕农华
转自：危重症文献学习