重症医学科——姚玉龙
一个月来，重症医学科收治两位由他科转入的急性胰腺炎的中年女性病人，均有胆石症病史，进食油腻后出现上腹部疼痛、呕吐、腹胀来院救治，检查血淀粉酶升高，考虑急性胰腺炎收入病房，给予常规治疗后1-2天，两位患者均出现心率增快，呼吸急促，氧合下降，遂转入我科。入科后急查CT示急性坏死性胰腺炎，坏死体积超过2/3，肠管扩张，腹腔积液，胸腔积液，肺不张等病变。其它指标：血钙低于1.7mmoml/l，肌酐升高，氧合指数mmhg，考虑已出现多脏器功能障碍综合征。
治疗上除常规抑酸抑酶外，着重于以下几点：一、维持SIRS（全身炎性反应综合征）和CARS（代偿性抗炎反应综合征）的平衡：1、液体管理2、CRRT治疗3、免疫调理：血必净、胸腺肽α1和大剂量乌司他丁（每日超过80万U）二、减轻腹腔内压力：1、30度以上体位，持续胃肠减压2、早期（发病3天内）留置空肠管鼻饲大承气汤3、每日大黄灌肠４、持续芒硝外敷三、强力抗感染治疗：重症坏死性胰腺炎感染期开始早，病情重，维持时间长，早期予广覆盖抗感染治疗（万古霉素+美罗培南，这个组合虽然抗感染效果好，但一般一周后会出现真菌感染，需要加用大扶康，anyway，总比早期感染加重到不可收拾再使用的好）四、很重要的一点，早期留置空肠管，需要留置到屈氏韧带下方20cm以上，目的就是早期空肠营养，尽量恢复肠道微生态，防止肠源性感染，并且提供一定的热卡。五、营养支持：肠内肠外结合，低热卡（25Kcal/kg），个人感觉早期不要为了严格的热卡而给予大量肠外营养，因为重症胰腺炎早期存在毛细血管渗漏，如果不能做到负平衡，会加重多脏器功能损伤。六、早期肺部手法康复介入，ARDS（急性呼吸窘迫综合征）是重症胰腺炎会出现的器官功能障碍，原因主要有：1、失控的全身炎症反应2、毛细血管渗漏3、内皮损伤4、腹腔内高压5、不适当的液体治疗等有关，主要表现为肺部渗出、不张、实变、胸腔积液等我科在维持氧合的同时，由康复治疗师介入行肺部复张手法治疗，促进的肺部恢复，防止了肺部不可逆的损伤。通过以上手段的治疗，两位病人未进行任何腹腔倾入性治疗，2周后病情平稳，1月后形成胰腺假性囊肿，待囊壁稳定后，若囊肿较大进行进一步的处理。
重症坏死性胰腺炎死亡率较高，医院基本都选择保守治疗，因为一旦选择早期手术介入，治疗难度非常大，往往人财两空。我科目前实施的治疗方案已经用于数位重症胰腺炎病人的救治，取得良好效果。当然，我们希望重症的同仁和普外、消化的老师一起讨论、指导，因为医学始终都在进步，不断地学习、实践，才能给病人更好得治疗。七院重症医学科团结、奉献、进取
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