#摘要#
目的
统计犬胆囊摘除术后的死亡率
调查术中低血压对死亡率的影响
材料与方法：本文回顾了5个英国转诊中心实施犬胆囊摘除术的临床记录，包括临床症状、术前血液学检查结果、术中监护记录（低血压频率）以及术后并发症的发生率和类型。
结果：数据涵盖了只犬。其中16只（13%）在出院前死亡，19只（17%）在术后28天死亡，65只犬（54.6%）在全身麻醉期间出现超过持续10min以上的低血压，36.1±30.0min（平均值±SD）。
术中低血压或低血压发作次数似乎与住院和28天-死亡率无关；单因素变量分析显示，ASA体况分级与住院和28天-死亡率具有明显的相关性；术后低蛋白血症、肠梗阻和胰腺炎也与住院和28天-死亡率显著相关；
然而在多变量分析中，只有肠梗阻和胰腺炎对死亡率有显著影响。
临床意义
ASA体况分级高的动物死亡率较高
而术中低血压似乎不是这种风险的一部分
#前言#
胆囊黏液囊肿（GBMs）是由
黏液蛋白分泌过多和随后产生的
高黏度胆汁引起的
是犬胆囊切除术最常见的适应症
GBM的形成与内分泌疾病、高脂血症、品种、以及胆囊活动性降低相关。
犬胆囊切除术的死亡率在21.7%-40%之间，这一数字远高于此前报告的ASA体况3-5级动物全身麻醉时的死亡率（1.33%）。另外，接受非选择性胆囊切除术的犬死亡率（20%）高于接受选择性手术犬死亡率（2%）
常见的术后并发症包括全身性炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症、胰腺炎和肠梗阻，以上均会增加动物死亡率。
先前的研究已经确定手术后即刻低血压、血清乳酸水平升高、肌酐水平升高、胆囊破裂和脓毒性腹膜炎是犬手术后预后不良的指标。
此外，总血清/血浆胆红素浓度、年龄、临床特征、并存肾上腺皮质机能亢进以及博美犬品种都是预后不良相关因素。
据报道，74%接受胆囊切除术的犬在麻醉过程中出现低血压，可能会对重要器官的灌注和氧气运输造成不利影响。在人类医疗中，持续10min以上的术中低血压与器官损伤相关，且器官损伤风险与血压降低程度相关。
由于胆囊切除术后胃肠道功能障碍的发生率较高，我们推测可能存在术中低血压与术后并发症（包括死亡）之间的相关性。
本研究的目的是统计犬胆囊切除术的死亡率和术后并发症，并调查术中低血压与出院前和术后28天内死亡率之间的关系。
另调查了围手术期胆管性腹膜炎、手术操作技术、外科医生经验、术后低蛋白血症、胰腺炎、反流和肠梗阻对死亡率的影响。
#材料与方法#
对英国5家转诊中心-年之间的犬胆囊切除术病例进行回顾，内容包含动物动物基本信息（年龄、品种、性别、体重）、相关病史（主诉、临床病征持续时间和并发症等）、血液学检查结果（含白蛋白、总蛋白）、ASA评分和手术分级（常规或紧急）等。疾病需通过超声和组织学检查确诊。
围手术期记录包括麻醉管理细节：麻醉时间、麻醉方案、低血压（有创动脉血压MAP＜60mmHg或多普勒血压＜90mmHg）发生和持续时间、围手术期疼痛管理和抗菌素治疗。
手术部分包括手术的总时间（分钟）、总胆管的冲洗方法（经胆囊管的顺行冲洗和经十二指肠切除术的逆行冲洗或二者兼用）
若外科医生在手术中发现腹部有胆汁，就可以诊断为胆汁性腹膜炎，并记录其他手术操作，如放置饲管或肝脏活检等。
同时标记外科医生的经验和工作年限，1-ECVS住院医师，2-外科专科医生，3-具有＜5年经验的ECVS专科医生，4-具有5年以上经验的ECVS专科医生。
详细记录术后并发症。如胰腺炎（基于腹部超声、CPLi升高或生化、组织病理学诊断）、肠梗阻（超声检查发现胃肠蠕动性膨胀）。
术后呕吐/反流、出院生存率、28天-生存率和安乐死的原因（如果实施）等情况也被记录在病例中。
数据统计与分析方法见原文。
#结果#
共统计个病例，其中边境梗（n=35）、杂交品种（n=13）、迷你雪纳瑞（n=9）、喜乐蒂牧羊犬（n=8）和比熊犬（n=7）。
发病年龄±32.7m，体重14.3±9.7kg，其中64只为雌性（61只绝育）、雄性55只（37只去势）。
最常见的临床症状：83只（）犬呕吐、50只（42%）犬嗜睡、52只（43.6%）犬厌食/食欲不振、25只（21%）犬腹痛、21只犬（17.6%）黄疸。
临床症状的中位持续时间为27天（范围1-天）。8只动物无明显临床症状。
据记录，其中55只犬存在共存病，6只犬患肾上腺皮质机能亢进、6只犬患糖尿病、2只犬患甲状腺功能减退。术前血液学检查见表1。
packedcellvolume43.-55%29-66.4
疾病诊断
根据超声检查胆囊组织学或两者结合确诊
91只犬患GBM18只犬患有胆囊炎
4只犬患有胆结石以及2只犬患有肿瘤病变
ASA分级：只动物的ASA体况分级为2-5级，且与住院期间死亡率（P=0.）和28天-死亡率（P=0.）显著相关。
ASA分级高的动物更有可能死亡，ASA2级动物没有出现住院期间死亡。
39只动物进行急诊手术，随着ASA分级的增加，急诊手术的比例更高，其中ASA2级8%、ASA3级34.6%、ASA4级70%、ASA5级%（见表2）。然而，在多变量模型分析中，ASA分级与住院或28天-死亡率之间没有相关性。
麻醉用药记录：所有的犬均给予麻醉前用药，乙酰丙嗪/美沙酮（n=20）、右美托咪定/美沙酮（n=23）、芬太尼（n=1）、美沙酮（n=75）。诱导麻醉，阿法沙龙（n=44）、丙泊酚（n=74）、美沙酮/芬太尼（n=1）
维持麻醉，异氟烷（n=94）、七氟烷（n=22）、另外3只信息不明。
在只犬中，只在手术期间给予芬太尼或阿芬太尼。25只犬使用硬膜外麻醉技术。13只犬在围手术期给予心肌收缩力药物，6只犬给予血管加压素。
7只犬给予血液制品。只犬在围手术期给予抗生素治疗，头孢呋辛（n=71）、阿莫西林克拉维酸钾（n=29）、阿莫西林（n=5）、甲硝唑（n=2）、克林霉素（n=1）、马波沙星（n=1）和恩诺沙星（n=1）。
平均麻醉时间为min（sd±63.5），平均手术时间（所有犬，包括接受额外手术或放置饲管的犬）为99min（sd±43.4）。65只犬（54.6%）在全身麻醉时出现了超过10min的低血压，平均持续时间为36.1±30.0min。
低血压与住院或28天-死亡率之间没有相关性。（表4）
手术过程：外科医生手术经验对死亡率的影响见表3。
82只（70.1%）动物在术中进行总胆管冲洗，其中41只正向冲洗、36只逆向冲洗、5只双向冲洗。30只犬术中放置食道饲管、1只犬放置胃饲管。24只犬还实施了额外的手术，如肝脏活检（n=19）、肠切开/活检（n=8）、胰腺活检（n=6）、肝叶切除（n=6）、膀胱切开术（n=4）、总胆管支架（n=3）、脾脏摘除（n=2）、去势术（n=2）、子宫卵巢摘除术（n=2）、乳腺肿瘤切除术（n=1）和胃固定术（n=1）。
手术时，20只犬可见胆汁性腹膜炎，其中3只（15%）医院。但与死亡率无显著相关性。只犬中，71只动物的胆囊组织和胆汁无细菌生长。另34只的菌群报道为大肠埃希菌（n=14），肠球菌（n=12），葡萄球菌（n=3），链球菌（n=2）、肺炎杆菌（n=2）以及莫拉菌属（n=1）。
并发症：平均住院天数为5天（1-14天）。
64只（53.8%）出现术后并发症，包括呕吐/反流（n=39），胰腺炎（n=22）、低蛋白血症（n=24）和肠梗阻（n=6）。术后并发症的出现与住院期间死亡率相关，但与28天-死亡率无关，见表4。
在多变量模型分析中，只有低蛋白血症和肠梗阻与住院和28天-死亡率增加相关。
17只犬还出现其他并发症，包括：败血性腹膜炎（n=3）、恶心但无反流（n=3）、食道造口处感染（n=3）、食欲不振（n=3）、低钾血症（n=1）、腹水（n=1）、尿失禁（n=1）、外周组织水肿（n=1）、癫痫（n=1）、阴道脱垂（n=1）以及皮下出血（n=1）。
预后：只犬中有16只（13.4%）在住院期间死亡。其中13只犬被实施安乐死，3只犬分别在术后6h、1d和7d发生心肺骤停。
安乐死的原因包括持续返流（n=3）、感染性腹膜炎（n=1）、胆汁性腹膜炎（n=1）、后肢轻瘫（n=1）、腹水（n=1）、急性肾损伤和严重的胰腺炎（n=1）、无法控制的癫痫（n=1）和SIRS（n=1）。平均术后安乐死时间为2.5d（1-6d）。
追踪记录了只犬28天生存期的数据，其中仅19只（17.3%）没有存活。
#讨论#
单变量分析表明ASA等级越高
出院前死亡率越高
17%(16/93)ASA级别为3-5的犬在出院前死亡—远高于此前英国（Brodbelt）公布的ASA级别为3-5的犬（接受任何手术）的死亡率（1.33%），这表明需要胆囊切除术ASA级别较高的犬可能会增加死亡风险。
实施紧急胆囊切除术的需要也与出院前死亡风险较高有关。Youn等人（）研究报道，有临床症状（如呕吐和嗜睡），更具体地说，有黄疸（作为晚期肝胆疾病的一种指标）的犬出院生存率较低。
但与此相反，Jaffey等人（）在多变量分析中报告呕吐会降低死亡率，但也指出总胆红素作为预测死亡的生物标志物临床效用很差，即使统计更大的病例样本也是如此。截止到目前，没有一个特定的个体预后因素被一致认为是重要的。
在本研究中，接受胆囊切除术的犬围手术期低血压发生率为53.4%，这比一般小动物麻醉中7-10.3%的比率要高（Gaynoretal.,McmillanDarcy），但远低于此前一份关于犬胆囊切除术研究报道的低血压发生率（74%，Burnsetal.）。
麻醉过程中病人出现低血压的原因往往是复杂和多因素的。可能导致低血压发生相关因素包括心脏病病史、低血容量和脓毒症等。
麻醉相关因素包括正压通气、药物诱导、剂量依赖性血管舒张（如丙泊酚、异氟烷）以及心输出量减少。
我们也有理由认为，胆囊切除术患者麻醉时低血压发生率的增加可能与胆道疾病本身及相关的并发症有关，表现在ASA级别较高。
此外，在本病例样本中，血压评估的方法（如直接与振荡测量法）没有标准化，由于是回顾性研究，可能需要进一步试验评估血压与疾病的关系。
病例回顾中可见，至少经历一次或多次低血压发作（在全身麻醉和未麻醉的情况下持续10min）的犬死亡率没有明显差异。
虽然这与之前在犬身上的研究一致（Younetal.），但与人类医学的研究结果相冲突，后者认为术中低血压与死亡风险的增加以及共存病的发展（如心肌梗死等）有关。
一般认为，在低血压期间，器官的血流失去了自主调节，灌注情况直接依赖于动脉压；然而，同样需要注意的是，升高动脉血压并不能保证组织灌注得到改善。例如，当全身性血管阻力增加时，血压升高，心输出量和组织灌注可能会减少。
因此，尽管有明显的动脉低血压，但可能器官的灌注仍可以维持使其避免受到损伤。此外，由于人与犬之间的物种差异，或者本研究中相对较小的样本量不足以确定这些群体之间死亡率的差异。
评估器官灌注和微循环状态（如旁流暗场成像技术）可能是一种更准确的预测存活率的方法，但遗憾的是，这项技术并没有广泛应用于兽医临床。
在本次研究中我们还看到外科医生的经验并没有影响动物预后，可能是因为出于手术的复杂程度，一般都会选择经验更丰富的外科医生主刀，故在回顾性病例中没有办法客观的评估这一因素。
而患病动物相关的系统性因素可能比外科医生的经验对死亡率的影响更大。
术后并发症与住院死亡率的增加有关。先前的研究已经确定术后即刻低血压、血清乳酸水平升高、肌酐水平升高、胆囊破裂和胆汁性腹膜炎是犬的不良预后指标。
根据我们的统计分析，本病例样本中胆囊切除术后低蛋白血症和肠梗阻的发病率较高，故采取措施减少并发症（如，放置硬膜外导管以改善术后镇痛）可提高患者生存率。
然而，考虑到这些并发症的发生率较低，以及本研究的回顾性性质，不要过度解释这一发现。正如以前的报告所证实的那样，死亡的危险因素差异很大，因此必须谨慎解释预后因素。
有研究指出，手术时出现胆囊破裂的犬的死亡率是那些没有发生胆汁性腹膜炎犬的2.7倍。
这些病例的死亡原因往往是复杂、多因素的，但预先存在胆汁性腹膜炎对28天-死亡率的发生没有明显影响。
总之，住院期间和28天-死亡率与以前的研究具有可比性。
围手术期低血压和外科医生经验对预后没有明显影响。
本研究病例样本显示的不良预后因素包括需要紧急手术、术后低蛋白血症、肠梗阻和胰腺炎。
然而，在多变量分析中，只有术后低蛋白血症和肠梗阻与死亡相关性明显。
设计/视觉
Lidia
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