本文刊于：
中华心血管病杂志,,49(6):-
作者：
中华医学会心血管病学分会高血压学组
中华心血管病杂志编辑委员会(通信作者：李玉明韩雅玲）
摘要
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是我国心血管疾病死亡的首位原因。我国成人高血压患者已达2.45亿，其中超过半数合并血脂异常，二者并存可加速动脉粥样硬化进程，使心血管疾病风险明显升高。降压达标同时降低血低密度脂蛋白胆固醇水平是预防和治疗ASCVD的基石。高血压患者降压联合降脂治疗的获益远超单独降压或降脂治疗。该共识从临床实践出发，对我国高血压患者ASCVD的危险分层、降压降脂目标、药物选择原则以及依从性提高的策略等给出了具体的建议，旨在鼓励临床医师在努力提高降压达标率的同时提高降脂治疗率和达标率，从而降低我国心血管疾病的致残率和致死率。中国成人高血压患病率从年的18.8%上升至年的27.9%［1］，患病人数已达2.45亿。虽然控制率从年的6.1%提高到年的16.8%，但据年《中国心血管病报告》显示，我国心血管疾病死亡率仍居首位，且发病率呈上升趋势［2］。值得注意的是，除高血压外，高胆固醇血症、肥胖、吸烟和糖尿病等多种动脉粥样硬化性心血管疾病（arterioscleroticcardiovasculardisease，ASCVD）危险因素的患病率也呈逐年上升趋势。我国高血压人群中，80%~90%伴有上述一种或多种ASCVD危险因素。单纯降压治疗对降低ASCVD的致死及致残率作用有限。高胆固醇血症是高血压患者最常见的并存心血管疾病危险因素［3］，二者并存使心血管疾病风险明显增加。年疾病负担研究显示，高血压和高胆固醇血症已经成为我国居民缺血性心脏病死亡最重要的危险因素［4］。年发表的我国16万人群血脂调查结果显示，按ASCVD进行危险分层，在高危和极高危人群中血低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平未达靶目标者（2.6或1.8mmol/L）分别占74.5%和93.2%，且其降脂治疗率仅为5.5%和14.5%。大部分高危和极高危ASCVD患者合并高血压［5］。可见我国高血压患者血脂管理存在巨大改进空间。近年来，心血管疾病预防和治疗进展迅速。血压和血脂领域涌现的新药物、新治疗理念应成为临床实践的优化选择。积极推广这些理念，能提高广大临床工作者的医疗处理技能，并最终改善高血压患者的预后、减轻心血管疾病负担。因此，中华医学会心血管病学分会高血压学组及时倡导并完成本共识。本共识强调以下观点：（1）高血压患者血压、血脂应并重管理；（2）高血压患者需按ASCVD危险分层确立相应的血压和血脂管理目标，将ASCVD危险防控作为高血压患者治疗的重要目标；（3）降压和降脂治疗的新药物、药物联合治疗方案以及新的治疗理念应落实于临床实践。期冀本共识的制定与推广，能有效改进我国高血压患者的治疗及管理现状，改善临床转归。高血压患者伴血脂异常现状专家共识
我国心血管疾病患病率及死亡率居高不下。高血压是我国心血管疾病首要危险因素，患病人数高达2.45亿，其中41.3%的患者合并血脂异常。目前我国高血压患者对自身血压及血脂异常的知晓率、治疗率和控制率相当不理想。因此，高血压患者的血压、血脂全面管理是我国心血管疾病防控的关键点。
年，我国第4次高血压调查显示，≥18岁的成年人高血压知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%、45.8%和16.8%［1］。与此同时，成人血脂水平较前期调查显著升高。年全国人群调查显示，高胆固醇血症、高LDL-C血症、低高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）血症、高甘油三酯（TG）血症的患病率分别为6.9%、8.1%、20.4%和13.8%。我国普通人群血脂异常的知晓率、治疗率和控制率极低（表1）［5,6,7,8］。在极高危和高危ASCVD人群中，LDL-C达标率均不足10%。这些均为我国心血管疾病防控亟待解决的问题。（点击查看大图）
高血压伴高胆固醇血症加速ASCVD进程专家共识
人群流行病学研究和遗传流行病学研究均提示，高血压和高胆固醇血症并存的患者ASCVD风险倍增。血压升高和胆固醇水平升高的暴露时长与终生ASCVD发病风险相关。我国人群心血管疾病死亡归因中高血压和高LDL-C分别为第1、3位的危险因素。预测未来15年我国心血管疾病会日益严重。
我国至年34省市流行病学调查数据显示，卒中和缺血性心脏病是我国致死致残的首要病因，而高血压是心血管疾病死亡的首要危险因素，高LDL-C位列第3［9］。年高润霖等［10］发表的以中国健康和营养调查数据为基础的预测研究显示，因心血管各种危险因素的上升和老龄化加剧，未来15年我国心血管疾病趋势将日益严重，预测至年我国还将发生万例急性心肌梗死、1.18亿例卒中和万例心血管疾病死亡；但若高血压和高胆固醇血症这两大危险因素能得到有效控制，15年间将减少万~万例急性心肌梗死、万~万例卒中以及万~万例心血管疾病死亡。近年来，遗传流行病学研究从另一角度提示低收缩压（SBP）水平和低LDL-C水平与终生ASCVD低风险相关。年发表的近44万人群的遗传流行病学研究结果也提示，按个体携带的低LDL-C和低SBP相关单核苷酸多态性数目进行评分，评分越高LDL-C和SBP水平越低，心血管疾病风险越低［11］。该研究亦表明，LDL-C和SBP在ASCVD进程中有协同作用，且LDL-C和SBP水平升高的暴露时长与终生ASCVD发病风险呈正相关。可见高血压伴高胆固醇血症会促进ASCVD进程，增加心血管疾病风险。高血压患者降压联合降LDL-C治疗获益更大专家共识
无论是单用他汀，还是他汀联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布和/或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂的系列随机对照试验（RCT）均证实，随着LDL-C目标水平的大幅下移，进行ASCVD一级和二级预防的患者（其中合并高血压者达40%~80%）心血管事件发生率均显著降低。HOPE-3、ASCOT-LLA等研究亦证实，对高血压患者进行降压联合降脂治疗能显著降低其心血管事件发生率，且越早启动获益越大。中国人群接受中等强度他汀治疗可使心血管事件发生率显著降低，且安全性良好。ASCVD高危的中国人群大幅降低LDL-C水平安全性良好。
业已公认，人群基线血压自/75mmHg（1mmHg=0.kPa）起，血压水平与卒中、冠状动脉（冠脉）事件、心血管疾病死亡风险呈连续正相关，SBP每升高20mmHg或舒张压（DBP）每升高10mmHg，心脑血管疾病风险倍增［12］。RCT早已证实，积极降低SBP和/或DBP，能使卒中和缺血性心脏病风险显著降低［13,14］。SPRINT和ADVANCE研究显示，对高风险或合并糖尿病的高血压患者，强化降压治疗能进一步改善心血管预后［15,16］。同样，LDL-C水平与ASCVD风险呈对数线性正相关。系列RCT表明强化降胆固醇治疗获得的LDL-C绝对降幅与ASCVD发生率、致残率和死亡率下降呈线性正相关［17］。无论是单用他汀类药物，还是他汀类药物与胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合应用，或加用PCSK9抑制剂，治疗后LDL-C水平越低，心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中的风险也越低。因此，降压和降LDL-C是高血压患者预防和治疗ASCVD的关键所在。
一、高血压亚组患者在系列他汀RCT中获益的趋势与全体受试者一致他汀类药物降低LDL-C是防治ASCVD的基石。一级及二级预防研究均显示，他汀类药物治疗显著降低LDL-C水平后，可使心血管事件、心血管死亡和全因死亡发生率显著下降［18］。荟萃分析结果显示，LDL-C每降低1.0mmol/L，心血管事件相对危险下降20%，全因死亡风险降低10%［17］。这些他汀RCT中，受试者基线合并高血压的患者比例为20%~50%（表2）［19,20,21,22,23,24,25］，高血压亚组人群事后分析均显示其与整体研究人群获益一致，即ASCVD危险等级不同的高血压患者接受他汀类药物降脂治疗后心血管终点事件发生率均显著降低。（点击查看大图）
二、降压联合降脂治疗在ASCVD一级预防中获益显著RCT证实，与单纯降压治疗或安慰剂比较，降压联合降脂治疗心血管获益更大。ASCOT-LLA研究显示，对于ASCVD高风险的高血压患者，在降压达标同时中等强度的他汀类药物治疗能够显著降低其主要心血管事件、冠脉事件及卒中事件发生率（分别为21%、29%和27%）［26］。HOPE-3研究亦证实，对于ASCVD低中危的患者，积极降压联合降脂治疗比单一降压或降脂治疗的心血管获益更大［27］。与双安慰剂组比较，降压联合降脂治疗组患者心血管事件和心血管死亡率低了29%，单纯降脂组低了25%，单纯降压组差异则无统计学意义。HOPE-3研究事后亚组分析结果显示，按基线SBP将受试者分高、中、低三分位组，SBP高三分位组受试者（SBP.5mmHg），降压联合降脂治疗使心血管终点事件发生率降低近40%［28］。HOPE-3研究的受试对象中纳入了高达29%的中国患者，因此该研究结果对我国人群具有相当的普适性，即对ASCVD低中危的患者，尤其是SBP.5mmHg者，降压联合降脂治疗的临床获益更为显著。新近的TIPS-3研究再次证实，对于ASCVD中危老年患者，降脂降压复方制剂（辛伐他汀40mg+阿替洛尔mg+氢氯噻嗪25mg+雷米普利10mg）能显著降低复合心血管事件发生率［29］。ASCOT-LLA研究还表明，高血压患者更早启动他汀降脂治疗，其全因死亡风险可下降14%［30］。因此尽早启动降压联合降脂治疗，缩短暴露于高血压和高LDL-C水平的时间，能更大程度地降低心血管疾病风险。三、高血压合并ASCVD患者接受联合降LDL-C药物的强化降脂治疗获益显著IMPROVE-IT［31］、FOURIER［32］和ODYSSEYOUTCOME研究［33］均显示，他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布和/或PCSK9抑制剂，能大幅降低LDL-C水平，达到1.4甚至1.0mmol/L以下，并可进一步改善ASCVD患者预后，上述3项研究中，强化降脂治疗组患者心血管事件相对危险较单用他汀或他汀/依折麦布组分别低6.4%、15%和15%。上述研究的受试者中ASCVD合并高血压的比例高达60%~80%。因此，对已合并ASCVD的高血压患者，无论是单用他汀还是与非他汀类药物联用，均是LDL-C降幅越大心血管临床获益越大。四、中国人群降压、降脂治疗的特点目前尚未见专门针对降压联合降脂治疗对中国高血压患者心血管预后影响的RCT发布。在既往降压或降脂治疗的研究中，发现亚洲人群存在某些特点。PROGRESS研究的亚组分析显示，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）联合利尿剂降压治疗，降压幅度相似时，亚洲人群卒中（大动脉梗死型）风险降低较西方人群更为显著（HR=0.55，95%CI0.32~0.94，P=0.03）［34］。在他汀类药物降脂治疗的研究中，中国人群基线LDL-C水平普遍低于欧美人群，相同剂量他汀治疗后，中国人群LDL-C可降至更低水平［35］。此外，中国人群对高强度他汀治疗的耐受性较差。因此，对大多数中国高血压患者而言，采用中等强度他汀治疗，即能安全、有效地降低LDL-C和心血管事件风险。CCSPS研究中，中国冠心病患者接受血脂康胶囊（0.6g/次，2次/d）治疗后，LDL-C降幅虽仅为20%，但冠心病死亡风险已降低31%，非致死性心肌梗死风险降低61%，对经皮冠状动脉介入治疗/冠状动脉旁路移植术的需求降低33.3%［36］。而CHILLAS研究显示，对中国急性冠状动脉综合征（ACS）患者，高强度他汀并未比中等强度他汀治疗带来更多的临床获益［37］。ODYSSEYEAST研究提供了以亚洲人群为受试者（中国、印度、泰国的ASCVD高危患者）的非他汀类降脂药物疗效和安全性数据，他汀治疗后LDL-C不达标的患者，加用PCSK9抑制剂或依折麦布，LDL-C分别进一步降低56%和20.3%，且安全性好［38］。高血压患者ASCVD危险分层评估专家共识
应根据伴有的ASCVD疾病或多重危险因素对高血压患者进行ASCVD危险分层，将个体ASCVD风险分为低危、中危、高危、极高危和超高危。对55岁的中危ASCVD患者，还应进行余生ASCVD风险评估。ASCVD危险分层是高血压患者全面治疗的基础。高血压与高胆固醇血症均为ASCVD的独立危险因素，且ASCVD风险随着血压和血脂升高幅度的增加而上升。此外，个体心血管疾病风险还受其他并存ASCVD危险因素的交互影响。因此，全面评价高血压患者的ASCVD风险是临床预防和治疗ASCVD的前提。
年欧洲心血管病预防指南［39］、年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）胆固醇管理指南［40］以及年中国心血管病预防指南［41］和年中国心血管病一级预防指南［42］等均建议，按多重心血管病危险因素暴露个数和水平以及ASCVD现况、其他伴随疾病（如糖尿病和慢性肾脏疾病等），将个体ASCVD风险分为低危、中危、高危和极高危，设定不同的LDL-C靶目标，可更为有效地降低其发病风险。已患有ASCVD的极高危患者再次发生ASCVD事件的风险很大，因此年美国AHA/ACC血脂防治指南［40］、年中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议［43］、年超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识［44］均引入了超高危ASCVD风险这一概念，意在通过更积极的治疗措施，延缓或避免ASCVD事件再发生。
本共识推荐的高血压患者ASCVD危险分层（表3）：有2次及以上严重ASCVD事件患者，或1次ASCVD事件伴2种及以上高ASCVD风险因素（如多血管床粥样硬化性血管疾病、LDL-C≥4.9mmol/L，或糖尿病、血运重建史等）列为超高危患者；有ASCVD证据者列为极高危患者；对高血压合并以下1项及以上者列为高危患者，包括糖尿病（年龄≥40岁）、LDL-C≥4.9mmol/L、慢性肾脏病（3/4期）。无上述合并疾病的高血压患者，如果存在3项其他危险因素，包括年龄≥45/55岁（男性/女性）、吸烟、HDL-C1.0mmol/L、体重指数≥28kg/m2、早发缺血性心血管疾病家族史，或存在2项上述危险因素且LDL-C≥2.6mmol/L者列为高危ASCVD患者。高血压合并2项上述危险因素且1.8mmol/L≤LDL-C2.6mmol/L者以及高血压合并1项上述危险因素血LDL-C≥2.6mmol/L者也列为中危患者；高血压合并1项上述危险因素且1.8mmol/L≤LDL-C2.6mmol/L者或高血压不伴其他危险因素者，属于低危患者。
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ASCVD中危的高血压患者，若年龄55岁，应进行余生心血管疾病风险评估［41］，以识别高危个体，提早进行干预，从而降低危险因素累积暴露时长。将具有以下2项或以上危险因素者列为余生心血管疾病高风险患者：（1）收缩压≥mmHg或舒张压≥mmHg；（2）非HDL-C≥5.2mmol/L；（3）HDL-C1.0mmol/L；（4）体重指数≥28kg/m2；（5）吸烟。此外，ASCVD相关影像学检查能较好地反映患者动脉粥样硬化负荷［45,46］，并预测未来ASCVD事件。参考年美国AHA/ACC血脂防治指南［40］和年中国心血管病一级预防指南［42］，冠脉钙化积分AU或B超提示存在颈动脉或股动脉斑块，可作为心血管疾病风险增强因素，以协助制定中危ASCVD患者他汀类药物治疗策略。高血压患者的血压及血脂管理建议专家共识
高血压患者降压达标（/80mmHg）是长期获益的基础。同时，对LDL-C水平超过相应ASCVD危险级别靶目标值者，均需进行降脂治疗。对ASCVD高危以上级别的高血压患者，应立即同时启动降压和降脂治疗，尽早实现血压和血脂双达标，并长期维持。联合药物治疗（优选单片固定复方制剂），更有利于提高患者依从性。生活方式干预须贯穿患者终生。
高血压患者治疗的目的不仅是降低血压水平，更重要的是改善心脑血管和肾脏的结构和功能，延长寿命。因此，高血压患者须定期检测血脂谱，高血压伴血脂异常者需同时进行血压和血脂的长期管理，以预防ASCVD的发生和进展。一、生活方式干预健康的生活方式能预防或延迟心血管疾病的发生、发展［47］，因此对于高血压合并血脂异常的患者，不论是否启动药物治疗，均应倡导健康的生活方式（表4）。（点击查看大图）
二、血压管理1.降压目标值：一般高血压患者降压目标值为/80mmHg，≥75岁的老年患者可考虑为/90mmHg，衰弱高血压患者的降压目标值需根据其耐受性个体化设定（表3）。2.降压药物选择：（1）肾素-血管紧张素系统拮抗剂，ACEI和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂和β受体阻滞剂均为一线降压药物。（2）ACEI、ARB及CCB在高血压合并血脂异常患者中应用是安全、合适的。动脉粥样硬化过程中存在肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，足量ACEI或ARB能够有效控制血压，并延缓和逆转血管和心脏重构，对心脏和血管具有保护作用。CCB不仅可有效降压，还具有直接的抗动脉粥样硬化的作用。（3）噻嗪类利尿剂可有效降压。虽然利尿剂可能影响脂代谢，但小剂量噻嗪类利尿剂对脂质代谢影响较小。研究提示，高血压合并血脂异常患者采用噻嗪类降压药物不会增加心血管疾病事件。ALLHAT研究显示，利尿剂（氯噻酮）组患者心血管疾病事件发生率与赖诺普利组、氨氯地平组相当［48］。因此，当血脂异常患者血压不达标时，仍可选择小剂量噻嗪类利尿剂与其他降压药物联合应用。（4）β受体阻滞剂是经典降压药物。传统β受体阻滞剂可能影响血脂代谢，但新型有扩血管作用的β受体阻滞剂（如卡维地洛、拉贝洛尔、阿罗洛尔、奈必洛尔）对代谢的影响是中性的［49］。3.降压策略：（1）SBP≥mmHg和/或DBP≥mmHg者，应立即启动降压药物治疗，可起始联合使用降压药物。（2）血压在~/90~mmHg者，若伴ASCVD史，应立即开始降压药物治疗。（3）血压在~/90~mmHg而无ASCVD者，应进行危险评估（表3），高危者建议立即开始降压药物治疗；中危或低危者可采取家庭自测血压和动态血压监测密切随访4周，并结合患者临床症状及意愿，宜尽早启动降压药物治疗。（4）应在4~12周内将血压逐步降至目标水平。（5）接受降压药物治疗后，应长期维持血压达标。三、血脂管理1.血脂管理的靶点：LDL-C是首要干预靶点。非HDL-C能反映机体含载脂蛋白（Apo）B脂蛋白总负荷，若LDL-C已达标，非HDL-C可作为次要治疗靶点。TG对心血管事件的影响至今仍在探索中，除非TG严重升高（≥5.6mmol/L），为降低急性胰腺炎风险，可以首选降低TG药物。脂蛋白（a）水平与ASCVD发病具有一定相关性，但其能否作为ASCVD风险干预的靶点，尚待更多研究证实［50］。2.调脂目标：结合血压及其他心血管疾病危险因素，对不同ASCVD危险分层的高血压患者，按年中国胆固醇教育计划调脂治疗降低心血管事件专家建议［43］、年中国心血管病一级预防指南［42］以及年超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识［44］，设定不同LDL-C目标值（表3）。对超过相应ASCVD危险等级对应LDL-C靶目标水平的高血压患者，均需进行调脂治疗。对超高危ASCVD的高血压患者，建议在积极控制血压基础上积极降低LDL-C水平。3.降脂药物的选择：（1）他汀类药物：他汀类药物为降胆固醇治疗的首选药物，初始治疗可选择中等强度他汀类药物，包括阿托伐他汀10~20mg/d、瑞舒伐他汀5~10mg/d、氟伐他汀80mg/d、普伐他汀40mg/d、辛伐他汀20~40mg/d、匹伐他汀2~4mg/d。治疗4~6周后复查血脂，LDL-C达到相应目标值则继续维持长期治疗。（2）依折麦布（胆固醇吸收抑制剂）：中等强度他汀类药物治疗后LDL-C不能达标者可加用依折麦布。依折麦布常用剂量为10mg/d。（3）PCSK9抑制剂：最大耐受剂量他汀/依折麦布治疗后LDL-C仍不达标的急性冠脉综合征患者，可联用PCSK9抑制剂。联合降脂治疗能够提高LDL-C达标率，降低ASCVD事件再发率。目前已有2款PCSK9抑制剂在我国上市，即依洛尤单抗注射型针剂（mg皮下注射每2周1次，或mg皮下注射每月1次）和阿利西尤单抗（75mg皮下注射每2周1次，如需进一步降低LDL-C则可调整至最大剂量，即mg每2周1次）。（4）二十碳五烯酸乙酯（IPE，高纯度鱼油制剂）：大剂量IPE（2g/次，每日2次）治疗后，TG水平及心血管事件发生率可有一定程度的降低。但已发表的有关鱼油治疗的研究，并没有显示出一致的心血管事件风险降低的结果［51］。（5）血脂康胶囊：血脂康胶囊为红曲提取物，临床研究证实其对血脂各组份下降幅度与起始剂量普伐他汀或辛伐他汀的降脂幅度相近［52］。CCSPS研究表明，血脂康在冠心病二级预防中能明显减少心血管事件和降低死亡率［36］。血脂康的常用剂量为0.6g/次，每日2次。4.高血压患者降脂治疗策略：（1）ASCVD超高危的高血压患者：推荐起始即采用他汀联合非他汀类降脂药物治疗，以确保LDL-C1.4mmol/L且较基线降幅≥50%。LDL-C基线值较高、降脂治疗不能达目标值者，建议LDL-C降幅在50%以上。起始即采用他汀+依折麦布，4~6周后LDL-C不达标者，可采用他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂。预计他汀+依折麦布不能达标者，可直接采取他汀+PCSK9抑制剂治疗。对他汀不能耐受的患者，可直接采用PCSK9抑制剂或加用依折麦布。（2）ASCVD极高危/高危的高血压患者：立即启动中等强度他汀治疗。对他汀治疗后LDL-C不达标者，可加用依折麦布。对他汀+依折麦布联合治疗仍不能达标者，可考虑加用PCSK9抑制剂治疗。若患者未用他汀类药物，且LDL-C已经达标的患者，仍建议启动他汀治疗，以进一步降低30%~40%的LDL-C水平。不能耐受他汀者，可考虑采用PCSK9抑制剂进行治疗。（3）ASCVD中危的高血压患者：若LDL-C≥2.6mmol/L，在生活方式干预基础上可考虑启动中等强度他汀治疗。他汀治疗LDL-C不达标者，可考虑他汀+依折麦布治疗。若年龄55岁、LDL-C2.6mmol/L，进行余生ASCVD风险评估，对高危者应启动他汀治疗。（4）ASCVD低危的高血压患者：非药物（生活方式）干预3~6个月，如LDL-C在目标水平以下，可继续进行非药物干预，之后每6个月~1年复查1次血脂。非药物治疗后LDL-C不能达标者，可考虑加用中等强度他汀类药物进行治疗。5.联合药物治疗：降脂治疗同时建议积极将血压控制在/80mmHg，≥75岁的老年患者血压控制在/90mmHg。对血压≥/mmHg、高于目标值20/10mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者，可采用联合降压药物治疗。对中等强度他汀类药物治疗不能达标的各危险分层的ASCVD患者，可联合应用依折麦布和PCSK9抑制剂。联合药物治疗包括自由联合或复方制剂（single-pill