病情简介
?患者：孙XX，男，46岁，货车司机?主诉：胸痛10天，胸闷、气促、双下肢浮肿5天?年5月19日劳累后感心前区持续性闷痛?5月24日出现胸闷、气促，自服感冒药无好转，症状逐渐加重，出现双下肢浮肿，夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸?5月28日门诊入院
?既往糖尿病病史10年，口服二甲双胍治疗，未规律监测血糖?长期吸烟?否认高血压、冠心病病史5月28日入院急查结果
?血常规：WBC13.1×10^9/L，Neu%88.5%，Hgbg/L?Cr98μmol/L，胱抑素-C1.30mg/L，Alb35.3g/L，ALT31U/L?CRP34.55mg/L，PCT0.ng/ml?pro-BNPpg/mL?cTnI3.ng/mL心电图示：V1-V5ST抬高，Q波形成，急性广泛前壁心肌梗死5.27及6.1查胸片示：双肺肺水肿，双侧大量胸腔积液，明显进展心脏超声及声学造影
左心心尖室壁瘤形成，心尖附壁血栓，LVEF39%一般情况
?气促，端坐体位，夜间不能平卧?双肺弥漫湿罗音，未闻及心脏杂音?双下肢水肿?心率79-次/分，血压85-/57-86mmHg，血氧96-%目前诊断
1.急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死（1）心尖附壁血栓（2）killipIII级2.肺部感染；3.双侧大量胸腔积液；4.2型糖尿病。治疗
?阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板、阿托伐他汀钙片降脂、低分子肝素钙注射液抗凝?利尿（呋塞米、托拉塞米、托伐普坦）
?冻干重组人脑利钠肽扩血管（血压不耐受停用）
?头孢哌酮抗感染
?胰岛素控制血糖
?护胃、通便、营养支持
?06-01行胸腔穿刺引流，提示漏出液，共引流出ml胸水
患者仍有气促、不能平卧，利尿效果较前变差。血压波动于85-/57-73mmHg，心率波动于87-93次/分，血氧95-%。患者心衰纠正不理想，药物治疗效果欠佳，经讨论后，拟行PCI介入治疗考虑到患者心功能差，存在术中不能耐受的可能，提前准备IABP及呼吸机，备术中必要时使用。6月7日行PCI术
LAD近端重度狭窄
LCX远端重度狭窄
术后
术后情况?术后返回CCU监护病房?监测生命体征平稳?夜间可平卧入睡看似走向好转，情况却急转直下......
突发电风暴
?6-9上午9：40，患者开始出现室颤电风暴?持续胸外按压，反复电除颤?室颤、窦性心律、室性逸搏心率交替出现?镇静、插管，呼吸机辅助呼吸?胺碘酮、利多卡因、艾司洛尔、去甲肾上腺素静脉泵入
?氯化钾、硫酸镁、碳酸氢钠静脉滴注，肾上腺素间断静推?至11：50，反复除颤30余次后，患者转复为窦性心律复苏后多器官功能衰竭
肝功能衰竭
肾功能衰竭
BNP明显升高
复查心电图、心脏超声较术前无明显变化胸片肺水肿明显
治疗方案调整
?继续双抗血小板、抗凝、利多卡因泵入治疗?逐步将艾司洛尔改为美托洛尔并逐渐加量至95mg2/日?呼吸机辅助呼吸，美平+替考拉宁抗感染?停用盐酸胺碘酮，暂停降脂治疗?亚低温脑保护?加用护肝治疗，启动血液透析?积极维持电解质、酸碱平衡患者全身情况逐渐好转的时候，电风暴却没有结束6.9-6.19期间，患者每日均发作室颤每日1-6次，除颤后可恢复β-肾上腺素受体阻滞剂95mg2/日，利多卡因持续泵入电解质、酸碱平衡均控制良好下一步怎么办？
射频消融？
ICD？
治疗
?6.20经第二次讨论：予临时起搏器植入，超速起搏治疗起搏前心率56次/分，设置起搏心率80次/分，心房起搏?6.20-6.26患者未再出现室颤，停用利多卡因根据肝肾功能恢复情况，逐步恢复降脂治疗并加用ACEI/ARB?6.27停用起搏器并停用呼吸机、拔除气管插管撤机后患者可平卧，但仍有气促，双下肢轻度水肿，复查心脏超声EF41%，其余与术前无明显变化。继续美平+替考拉宁抗感染短期强化透析治疗后续积极利尿监测BNP下降至pg/ml，Crumol/L患者气促较前好转，可床旁自行活动。建议患者心梗42天后行ICD预防室颤，患者因自身经济原因拒绝并要求转会沈阳继续后续治疗于7月12日出院出院用药：?阿司匹林肠溶片0.1g1/日+硫酸氢氯吡格雷片75mg1/日+利伐沙班片2.5mg2/日?阿托伐他汀钙片40mg1/日?缬沙坦80mg1/日?倍他乐克47.5mg2/日?呋塞米20mg3/日?氯化钾1g3/日随访
患者近期一般情况稳定可正常进行日常生活无明显胸闷胸痛｜作者：白煜佳
｜单位：医院
END
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