牛艳柳
医院检验科（检验医师）
赵爱梅
山东省聊城市东昌府区妇幼保健院产科（主治医师）
刘雪妮
医院感染性疾病科（主治医师）
前言血细胞分析仪（bloodcellanalyzer,BCA）是临床血液一般检查最常用的仪器，可进行全血细胞计数及其相关参数的检测。
目前，先进的血细胞分析仪，可通过判断仪器图像信息，高灵敏度的检测异常细胞，可通过显示报警信息，提示对异常检测数据的复检，可通过先进的检测技术排除干扰并获取准确的检验数据。
近日，笔者通过研判血细胞分析仪图像及报警信息，结合镜检和其它检测数据，使病毒“现形”，使发热门诊患者得到及时有效治疗。现将这一典型案例报道如下。
案例经过患者女，23岁，既往体健，7天前受凉后出现咽部不适，随即出现发热、干咳、乏力，体温最高38.7℃，且多夜间升高；伴头痛，位于两侧颞部，热退可缓解；伴纳差。无流涕、喷嚏，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。
医院，未予特殊处置。先后服用“莲花清瘟胶囊、阿奇霉素、阿莫西林”等治疗，效果欠佳。为求进一步诊疗来我院发热门诊就诊，初步诊断为“发热待查”。
患者就诊当日查血液分析示WBC8.00×/L，RBC、HGB均在参考区间内（图1所示），似乎可以直接发出报告。
图1患者血液分析（Sysmexi）示WBC分类数据“*”标记，淋巴细胞百分数74.5%，淋巴细胞绝对值5.96×/L，WBC散点图明显异常，仪器报警信息示“原始细胞？”（初诊，治疗前）
然而，笔者在审核报告时注意到WBC分类数据均出现“*”标记，其中淋巴细胞百分数高达74.5%，淋巴细胞绝对值高达5.96×/L，WBC散点图明显异常，仪器报警信息示“原始细胞？”（图2所示）。
图2患者血液分析（Sysmexi）示WBC散点图明显异常，WDF通道淋巴细胞散点图区域右上方出现异常紫色散点（初诊，治疗前）
综合上述信息，笔者决定使用更为先进的SysmexXN的WPC通道复检，同时推片染色镜检，以确认WBC分类。经WPC通道复检后仪器报警信息示“Lymphocytosis？（淋巴细胞增多？）AbnLympho？（异常淋巴细胞？）AtypicalLympho？（不典型淋巴细胞？）”（图3所示）。
图3患者血液分析（SysmexXN）示“Lymphocytosis？（淋巴细胞增多？）AbnLympho？（异常淋巴细胞？）AtypicalLympho？（不典型淋巴细胞？）”（初诊，治疗前）
经显微镜检查可见“Reactivelymphocyte（反应性淋巴细胞）”（图4所示）。
图4患者EDTA-K2抗凝血May-Giemsa染色涂片（×）示“Reactivelymphocyte（反应性淋巴细胞），分类个WBC，反应性淋巴细胞为12%”（初诊，治疗前）
笔者及时与发热门诊医生沟通，结合患者流行病学史，在完善新冠肺炎相关检查基础上增加了血液PCR-EBVDNA、EBV抗体等检查（图5、6所示），最终排除COVID-19，确诊为传染性单核细胞增多症（infectiousmonocytosis,IM），患者及时得到有效治疗，现已康复。
图5患者治疗前血液抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG阳性
图6患者治疗前血液EBV-DNA阳性（1.21×），治疗后血液EBV-DNA阳性（1.0×），病毒载量明显下降
案例分析目前，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）肆虐全球。截止年7月31日18:40，国外COVID-19累计确诊例，累计死亡例。在当前形势下，COVID-19的确诊和排除，及时确定发热患者病因尤为重要。
IM是一类主要由EBV感染导致的急性传染病。发病人群以儿童、青少年为主[1]。IM临床表现包括发热、肝脾肿大、淋巴结肿大及咽喉炎等，可出现支气管肺炎、肝损伤[2]。
IM病情轻重不一，一些呈自限性，多数预后良好，有不少病例因诊断不及时发展成较重病情，治愈时间比较长，也有不少引发噬血综合征等严重并发症。成人患者临床表现多不典型，早期不易发现，容易误诊和漏诊[3]。
患者为青年女性，既往体健，7天前受凉后出现咽部不适，随即出现发热、干咳、乏力，体温最高38.7℃，且多夜间升高；伴头痛，位于两侧颞部，热退可缓解；伴纳差。无流涕、喷嚏，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛。医院，未予特殊处置。先后服用“莲花清瘟胶囊、阿奇霉素、阿莫西林”等治疗，效果欠佳。
查体示T38.5℃，P85次/分，R23次/分，Bp/73mmHg，神智清，精神可，自主体位，查体合作。咽部红肿，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，左侧颈部淋巴结肿大、无压痛。
颈静脉无怒张，颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛。双肺叩清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，未闻及胸膜摩擦音。腹部平坦，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，Murphy征阴性，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
患者血液分析（Sysmexi）示淋巴细胞百分数74.5%，淋巴细胞绝对值5.96×/L。WBC散点图明显异常，WDF通道散点图示淋巴细胞区域右上方出现异常紫色散点，而且WPC通道（SysmexXN）WBC散点图区域上方出现异常红色散点，
结合“Lymphocytosis？（淋巴细胞增多？）AbnLympho？（异常淋巴细胞？）AtypicalLympho？（不典型淋巴细胞？）”（图3、7所示）仪器报警信息、研究参数HFLC%（高荧光细胞）高达5.3%（图8所示）、WBC分类数据出现“*”标记，提示可能存在反应性淋巴细胞和/或异常淋巴细胞，WBC分类数据需镜检确认。
图7患者血液分析（SysmexXN）示WPC通道WBC散点图区域上方出现异常红色散点（初诊，治疗前）
图8患者血液分析（SysmexXN）示研究参数HFLC%（高荧光细胞）高达5.3%（初诊，治疗前）
经显微镜检查可见“Reactivelymphocyte（反应性淋巴细胞），分类个WBC，反应性淋巴细胞为12%”（图4所示）。
此外，患者SAA.7mg/L，CRP6.9mg/L，PCT0.1ng/ml，提示可能存在病毒感染。患者肝功能和心肌酶谱检测示肝脏和心肌损害（图9所示）。
图9患者治疗前肝功能和心肌酶谱检测示肝脏和心肌损害，治疗后肝功能等明显改善
综合患者“发热、咽峡炎、颈淋巴结大”的临床表现，抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG阳性（图5所示），而且EBV-DNA阳性（图6所示），符合IM诊断标准。
鉴别诊断1.COVID-19：根据年3月4日国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》，COVID-19疑似病例需要结合流行病学史和临床表现综合分析。
COVID-19确诊病例为疑似病例同时具备病原学或血清学证据之一。COVID-19患者以发热、干咳、乏力为主要临床表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状[4]。本例患者临床表现为发热、干咳、头痛、乏力、纳差。其临床表现和COVID-19有相似之处。
COVID-19发病早期WBC总数正常或降低，淋巴细胞计数正常或减少。本例患者WBC总数正常，淋巴细胞计数增多。
COVID-19有相关流行病学史，本例患者无。
COVID-19新冠病毒核酸检测阳性，本例患者阴性。
综上，本例患者可初步排除COVID-19。
2.其它感染性疾病：一般细菌性感染表现为明显畏寒、寒战、发热，并且可有局部感染的症状、体征，可行血培养及相关体液培养明确，结核、病毒性感染，可行胸部影像学检查、PPD试验、病毒筛查鉴别，隐匿部位感染如心脏、肝脏、胆囊等可行局部影像学检查鉴别。
3.结缔组织病：是一种自身免疫系统紊乱导致的慢性炎症性疾病，多表现为系统性损害，病理性基础系血管炎性改变，一般自身抗体阳性，可行自身抗体及免疫功能检查进行鉴别。
4.血液系统疾病：如淋巴瘤、白血病等，多见于青年男性，可表现为发热、乏力、皮肤症状、血象异常等，可行骨髓穿刺、淋巴结活检等鉴别。
经过保肝、抗感染等对症支持治疗，患者血液分析、肝功能等明显改善（图9、10所示），EBV-DNA示病毒载量明显下降（图6所示），现已康复。
图10患者血液分析（SysmexXN）示研究参数HFLC%（高荧光细胞）高达5.3%（初诊，治疗前），治疗后研究参数HFLC%降至1.2%
案例总结笔者经过认真观察血液分析仪图像和报警信息，没有受限于“定式思维”，通过不同检测模式复检并推片镜检，及时发现了有诊断意义的“反应性淋巴细胞”并和临床沟通，避免了误诊和漏诊，为医生和患者提供了有价值的检验报告，辅助医生制定诊疗方案。
了解仪器原理和性能，掌握检验指标的意义是审核报告的基础。而审核报告时不仅要