病案书写要点
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其他诊断
其他诊断定义及包含情形
出院诊断为患者出院时临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断，分为主要诊断和其他诊断。主要诊断书写要点前面已阐述，现将其他诊断书写要点梳理如下：（一）其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。当主要诊断和主要治疗方式（手术及操作）相同的情况下，病例会被分入相同的ADRG组，下一步进入到细化DRG组时重要的分组依据即为“其他诊断”，病例是否伴有并发症和合并症，并发症和合并症的严重程度不同，其进入DRG组的权重均会有差异。通常情况下，伴有严重并发症和合并症的DRG组权重会显著高于无并发症和合并症组，实际在临床上伴有并发症和合并症组的病例的时间消耗和费用消耗也会明显高于无并发症和合并症组。根据目前各专科病例入组情况反推，我们发现主要诊断和其并发症或合并症的判定存在不清晰的现象，即“是哪种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，谁是谁的并发症问题并不清晰”，这种“不清晰”会直接造成入组不同。如：我们发现大量“主要诊断为急性胰腺炎，其他诊断有胆总管结石伴急性胆囊炎”病例，入组“急性胰腺炎，轻症组”；同样也有大量“主要诊断为胆总管结石伴急性胆囊炎，其他诊断有急性胰腺炎”病例，入组“急性胆道疾病伴有并发症和伴随症组”。那么是哪种形式更准确？需要根据临床给出清晰判定，类型情形还有许多，待进一步明确。（二）下列情况应当写入其他诊断：入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。此处为其他诊断包含情形，提示临床应将其他诊断书写完整、全面，既往病案首页出院诊断栏目设置条目不够，很多科室反映诊断书写不全，医院绩效考核病案首页上传接口标准要求首页其他诊断可上传40条，我院也通过添加首页附页形式，开放了更多其他诊断书写栏供使用。其中住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见应当写入其他诊断，有医生反映，很多患者术前常规检查时发现了一些小囊肿、小结节等异常所见，但并未进行处置治疗，是否需要填报？我们认为无论是否处置治疗，检查即有医疗资源消耗，发现异常即应当填报。而大量病例还因一些异常所见提请了相关专科进行会诊，会诊还给出相应处置意见，对应诊断更应填报。（三）由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。诊疗计划不能继续执行在临床非常常见，未完成诊断即出院的情况也经常发生，尤其是一些疑难病，往往患者出院时已花费大量诊察费用，此时主要诊断应给出原计划中高度怀疑的诊断，同时注意其他诊断将未执行原诊疗计划的原因列出（编码范围在Z53）。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇