A．胃镜
B．腹部B超
C．腹部X线平片
D．血淀粉酶
E．尿淀粉酶
急性结石性胆囊炎的实验室和其他检查。
B
青年男性患者，高脂饮食后突发上腹痛、尿黄，右上腹压痛及反跳痛，需考虑急性结石性胆囊炎。此时，最有价值的检查是腹部B超（B对），可见胆囊增大、囊壁增厚（＞4mm）、强回声的胆囊结石，亦可观察是否合并胆管结石。尿淀粉酶（A错）、血淀粉酶（D错）主要用于辅助诊断急性胰腺炎，且血淀粉酶升高时间为6-12小时，24小时达峰，48小时下降，尿淀粉酶升高时间为12-14小时。胃镜（C错）主要用于上消化道病变的诊断，无法发现胰腺的病变。腹部X线平片（E错）可发现部分含钙量高的结石，对明确诊断有一定帮助，但诊断价值不如腹部B超。
(2).女，79岁。因胆囊结石、急性胆囊炎入院，保守治疗5天后腹痛加剧。查体：T39.5℃，P次/分，BP／70mmHg。皮肤及巩膜无黄染，右上腹肌紧张，局部压痛、反跳痛。血常规：WBC20×/L，N0.89。最适合的治疗是（ ）
A．静脉点滴抗菌药物
B．腹腔引流术
C．鼻胆管引流术
D．胆囊造瘘术
E．胆总管切开引流术
急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）的治疗。
E
老年女性患者，胆囊结石、急性胆囊炎病史，经保守治疗后腹痛加剧、高热，右上腹肌紧张、胀痛、反跳痛（提示出现腹膜刺激征），脉率次/分、白细胞20×10?/L，应诊断急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。需注意：AOSC的诊断不一定要求出现典型的Reynolds五联征（腹痛、寒战高热、黄疸、休克、神志改变），在胆囊炎的基础上再满足下列6项中的2项即可诊断：精神症状，如表情淡漠、嗜睡、反应迟钝或谵语；脉搏＞次/分；体温＞39℃或＜36℃；WBC＞20×10?/L；术中探查胆总管时，胆管压力明显增高，且为脓性胆汁；f.血培养阳性。急性梗阻型化脓性胆管炎的发病基础是胆道梗阻及细菌感染，因此最适合的治疗是胆总管切开引流术（B对）解除胆道梗阻、降低胆道阻力、阻断病情恶化。胆囊造瘘术（A错）不能有效解除胆道梗阻。静脉点滴抗菌药物（C错）属于一般性治疗。患者无黄疸，说明梗阻部位高，不适合鼻胆管引流术（D错）。腹腔引流术（E错）对患者无治疗作用。
(3).女，70岁。突发上腹痛12小时，伴寒战、发热。既往因十二指溃疡行胃大部切除毕Ⅱ式吻合术。查体：T39.5℃，P次/分，BP80／50mmHg，皮肤、巩膜黄染，右上腹及剑突下肌紧张，压痛、反跳痛（＋），血WBC16×/L。腹部B超示：胆总管扩张，下段受肠气影响观察不清。该患者首选的手术方式是（ ）。
A．胆肠吻合术
B．胆囊切除术
C．胆总管切开引流术
D．胆囊造瘘术
E．经内镜十二指肠乳头切开术
C
女，70岁。突发上腹痛12小时，伴寒战、发热（P）（Charcot三联征：腹痛、寒战高热、黄疸）。既往因十二指肠溃疡行胃大部切除毕Ⅱ式吻合术。查体：T39.5℃（正常值36-37℃），P次/分（正常值60～次/分），BP80/50mmHg（正常值大于90/60mmHg）（Charcot三联征伴休克、神经中枢受抑制，称Reynolds五联征），皮肤、巩膜黄染，右上腹及剑突下肌紧张，压痛、反跳痛（+）（腹膜刺激征）。血WBC16x10?/L（正常值（4～10）×10?/L）。腹部B超示：胆总管扩张，下段受肠气影响观察不清。结合该患者病史、临床表现，该患者考虑诊断为急性化脓性胆管炎，其首要治疗原则立即解除梗阻并引流（C对）。胆肠吻合术（P）（A错）仅适用于：①胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张；②胆胰汇合部异常；③胆管因病变而部分切除无法吻合。胆囊切除术（P）（B错）适用于胆囊结石。胆囊造瘘术（D错）难以达到有效的引流，一般不宜采用。胆总管下段受肠气影响观察不清，不能确保经内镜十二指肠乳头切开术（P）（E错）的可行性。
2
今日A型题：
NO.
（1）.女，50岁。皮肤、巩膜黄染2个月。进行性加重，伴厌食、乏力。大便灰白，体重减轻3kg。查体：巩膜、皮肤黄染，肝肋下3cm，边缘钝，无结节，可触及肿大胆囊，Murphy征（－），血清总胆固醇、结合胆红素、ALP、γ-GT均显著升高，CA升高。首选的影像学检查是（ ）。
A．核素扫描
B．腹部CT
C．MRCP
D．腹部MRI
E．腹部B超
（2）.男，64岁。上腹疼痛5小时。胆囊多发结石病史5年。查体：T38.3℃，P次/分，BP85／60mmHg，皮肤、巩膜黄染，右上腹肌紧张，压痛（＋），为明确诊断，首选的检查是（ ）。
A．经内镜逆行胰胆管造影
B．腹部B超
C．腹部CT
D．胆道镜检查
E．经皮肝穿刺胆管造影
（3）.男，32岁。聚餐后出现右上腹疼痛2天，向右肩胛区放射。查体：T37.5°C，P90次/分，R次/分，BP/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率90次/分，心律齐，右上腹肌紧张，压痛（+),Murphy征（+)。最可能的诊断是
A.急性胃炎
B.右肾结石
C.十二指肠球部溃疡
D.急性胰腺炎
E.急性胆囊炎
3
欲知答案，且等明日。
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