五、肝硬化
肝硬化是指各种原因导致的肝脏出现弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为病理特征的慢性肝病。
病因
①病毒性肝炎：主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒引起的肝炎，是演变为肝硬化的主要原因；②慢性酒精中毒：是欧美国家肝硬化的常见原因；
③非酒精性脂肪性肝病；
④长期胆汁淤积；
⑤肝脏循环障碍：如慢性右心衰竭等；
⑥血吸虫感染等。
临床表现
（1）代偿期：乏力、食欲减退、恶心、上腹部隐痛、轻微腹泻等，症状多呈间歇性。
查体：肝脏轻度肿大，质地偏硬，无或轻度压痛，脾轻度或中度肿大。肝功能检查多数正常或轻度异常。（2）失代偿期：①消瘦、纳减、乏力；②上腹饱胀不适、恶心呕吐、易腹泻；③皮肤黏膜出血、贫血；④男性乳房发育，女性月经失调闭经、不孕等。体征：①肝掌、蜘蛛痣；②腹壁和脐周静脉曲张呈水母头样；③黄疸；④肝脏早期肿大，晚期缩小坚硬，可伴有中重度脾肿大；⑤腹水，腹部移动性浊音阳性。
并发症
①急性上消化道出血：最常见，是主要死因。
②肝性脑病：晚期肝硬化最严重的并发症，也是最常见死亡原因之一。③原发性肝癌。④感染。⑤其他：门脉高压性胃病、肝肾综合征、电解质和酸碱平衡紊乱、肝肺综合征、门静脉血栓形成等。
检查
（1）肝功能检查：血清白蛋白降低而球蛋白增高，A/G比例降低或倒置；血清ALT与AST增高；（2）免疫学检查：甲胎蛋白可增高，若＞μg/L或持续升高，应怀疑合并肝癌。（3）腹水检查：一般为漏出液，腹水血性时，应高度怀疑癌变，应做细胞学检查。（4）内镜检查：食管-胃底静脉曲张，内镜止血。（5）超声检查：肝实质回声增强、不规则、不均匀，为弥漫性病变。有助于早期发现原发性肝癌。（6）肝穿刺活检：是确诊代偿期肝硬化的唯一方法。若见有假小叶形成，可确诊。
诊断
慢性病毒性肝炎/长期饮酒病史+乏力、消瘦+肝掌、蜘蛛痣+腹壁静脉曲张+黄疸+腹水+上消化道出血，行肝穿刺活检确诊。
治疗
（1）一般治疗：休息；高热量、高蛋白、足量维生素、低脂肪及易消化食物；有腹水者，低盐或无盐饮食；慎用巴比妥类等镇静药，禁用肝脏损害药物。
（2）药物治疗：保护肝细胞治疗（熊去氧胆酸、维生素类）、抗肝纤维化药物（丹参、黄芪、虫草菌丝）、核苷类似物抗病毒治疗。
（3）腹水的治疗：①限制水、纳摄入：钠盐＜5g；②轻度腹水患者首选螺内酯，疗效不佳者，螺内酯和呋塞米联合应用；③输注人血白蛋白；④放腹水疗法：解除呼吸困难等压迫症状。
（4）并发症治疗：
肝性脑病：①去除诱因，如感染、大量放腹水等。②减少肠道毒物的生成和吸收：限制蛋白质摄入；灌肠或导泻；口服抗生素。③降低血氨药物：应用谷氨酸钠、精氨酸等。
六、原发性肝癌
原发性肝癌是指发生于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤。
病因
①病毒性肝炎：乙肝、丙型肝炎；②黄曲霉毒素污染：黄曲霉毒素B1是动物肝癌最强的致癌剂；③肝硬化；④家族史及遗传因素。
病理
（1）按大体形态分类：①块状型：最多见，直径多＞5cm，直径＞10cm者称巨块型，易发生肝破裂；②结节型：直径一般5cm，常伴肝硬化；③弥漫型：米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肝大不明显；④小癌型：孤立的直径＜3cm的癌结节，或相邻两个癌结节直径之和＜3cm者，称为小肝癌。
（2）按组织学分类：肝细胞型：（90%，大多伴肝硬化）；胆管细胞型；混合型。（3）转移途径：①肝内转移：侵犯门静脉，形成癌栓。②肝外转移：a、血行转移（最常见转移部位为肺）；b、淋巴转移（转移至肝门淋巴最常见）；c、种植转移。
临床表现
①肝区疼痛：最常见，呈持续性胀痛或隐痛，癌结节破裂可突然引起剧痛，出现急腹症表现。②消化系统症状：食欲减退最常见。③全身症状：进行性消瘦、乏力、发热较多见。④体征：进行性肝肿大是特征性体征之一，肝质地坚硬，边缘不规则，表面呈结节状，部分伴有明显压痛。晚期出现黄疸。
检查
（1）甲胎蛋白（AFP）：是诊断肝细胞癌最特异的标志物。AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：①AFP大于μg/L持续4周；②AFP由低浓度逐渐升高不降；③AFP＞μg/L持续8周。
（2）异常凝血酶原（DCP）：对原发性肝癌有较高的特异性。（3）超声检查、CT、MRI。（4）肝动脉造影：是目前诊断小肝癌的最佳方法。（5）肝组织活检或细胞学检查：是目前获得2cm直径以下小肝癌确诊的有效方法。
诊断
肝硬化病史+肝区疼痛+肝脏进行性增大+AFP增高。
治疗
手术切除：早期肝癌尽量手术切除，肝切除术是治疗肝癌最有效的方法。肝动脉栓塞化疗术：是非手术治疗肝癌患者的首选方法。局部消融治疗：对于单发的直径≤3cm的小肝癌可获得根治性消融。全身化疗：以奥沙利铂为主的联合化疗用于无禁忌证的晚期肝癌患者。
七、急性胰腺炎
概念
胰酶在胰腺组织内被激活后引起胰腺组织自身消化导致局部炎症反应，甚至引发全身炎症反应。
病因
我国：胆石症及胆道感染（主要病因）；西方国家：酒精。
诱因
大量饮酒和暴食。
发病机制
胰酶被自身激活后，胰酶消化自身胰腺，导致胰腺炎。
病理
急性水肿型（多见）；急性出血坏死型。
临床表现
中上腹部剧烈疼痛，向背部放射（首发症状），肠鸣音减少，轻度贫血貌。两侧腹部皮肤呈暗灰蓝色（Grey-Turner征）；脐周皮肤青紫（Cullen征）。
辅助检查
（1）血清标志物：
①首选检查：血清淀粉酶，2~12h开始升高，48h开始下降，持续3~5天。
②血清脂肪酶：24~72小时开始升高，持续7~10天。
（2）首选、普查选B超；确诊CT；发病7天评估坏死程度，强化CT。
诊断
急性胰腺炎=胆道疾病、饮酒+中上腹部剧烈疼痛，向背部放射+Grey-Turner征、Cullen征阳性。
鉴别诊断
（1）消化性溃疡急性穿孔：多有溃疡病史、X线见膈下游离气体。
（2）胆囊炎及胆石症：右上腹压痛，墨菲征阳性。
并发症
（1）胰腺脓肿=寒战高热+胰腺包裹性脓肿+包块。
（2）胰腺假性囊肿=急性胰腺炎病史+胰腺固定的肿块。
（3）ARDS=急性胰腺炎+呼吸困难+顽固性低氧血症。
（4）急性肾衰=急性胰腺炎+肌酐升高。
分期诊断
（1）急性期：发病后2周，患者的死亡高峰期。
（2）进展期：发病后2-4周，以急性坏死物积聚为主。
（3）感染期：发病后4周，脓毒症，出现多系统器官功能障碍。
治疗
（1）非手术治疗：①禁饮食、水、胃肠减压、-2。禁用吗啡。②减少胰酶分泌：奥曲肽；抑制胰酶活性：抑肽酶。
（2）手术方式：坏死组织清除+引流术。
（3）手术适应证：①不能排除其他急腹症；②继发感染；③继续恶化；④暴发性胰腺炎经短期非手术治疗多器官功能障碍不能纠正；⑤胆源性胰腺炎；⑥病程后期合并肠瘘或胰腺假性囊肿。
预览时标签不可点