肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）在整个心血管事件链的进程中发挥重要作用，RAAS抑制剂（RASI）对于冠心病、心力衰竭和心肌梗死患者而言必不可少。应用RASI可改善患者预后，降低心血管事件发生率。为进一步探寻RASI在急性心肌梗死后患者中的应用，《门诊》特邀上海交通医院魏盟教授就相关问题进行了详细阐述。
RAAS抑制剂举足轻重却应用不足
急性心肌梗死后患者发生心力衰竭事件主要与心室重构相关，而RASI可以有效抑制心室重构的三大环节：血管紧张素激活、醛固酮系统激活和交感神经系统的激活。此外，还有研究表明，ARB在抑制AT1的同时激活AT2，后者的激活还具有促进心肌顿抑恢复的作用，从而增强心脏收缩功能，提高血压。所以RASI可防止急性心肌梗死后患者的心室重构现象，减少心力衰竭事件的发生，从而降低患者死亡率和心血管事件发生率。指南中对于急性心肌梗死后患者，不论是否有心力衰竭症状，只要其射血分数降低，都推荐使用RASI，推荐级别为（I，A）。
目前RASI的应用情况不尽如人意。据国内的一项调查显示，心肌梗死后一年仍在使用RASI的患者比例仅50%左右，远低于抗血小板和他汀类药物。这其中的主要原因是医师以及患者过多担心其副作用，比如低血压、肌酐升高、高血钾、急性心肌梗死等，尤其是前壁较大面积梗死的患者，心力衰竭情况相对比较严重，血压在一段时间内偏低；且常合并慢性肾功能障碍；使用利尿剂、螺内酯的比例也高，就更增加了使用RASI发生不良反应的担忧，因而不用或少用，甚至永远忘记了RASI可以重新使用，结果导致心力衰竭治疗重要环节的缺失。
如何创造条件应用RAAS抑制剂
首先，对于没有明显心力衰竭的稳定性冠心病患者，EUROPA研究与HOPE研究均证实，该类患者无论是否合并高血压，RASI治疗均显著获益。而针对心肌梗死后、心功能衰退的患者，血压与RAAS抑制剂的关系也有相关循证证据。比如VALIANT研究（Figure1）结果显示，收缩压大于mmHg的心肌梗死患者应用缬沙坦，能减少患者死亡率和因心力衰竭的再住院率，与卡托普利等效。但是TNT研究提示，患者收缩压小于mmHg的时候，应用RASI获益减退，对于这类患者要谨慎使用。
Figure1
VALIANT研究
临床中应用RASI需要强调的是，牢记心肌梗死后继发心力衰竭的患者，或者有收缩功能障碍但无症状的患者必须使用RASI。而“必须”体现在，更应该考虑怎样创造条件更好地应用RASI，即仔细的观察、管理，选择合适的患者、恰当的时机予以RASI，同时及时发现不良反应，换药、调整剂量、短时停药、重新用药等。
对那些早期血压偏低，或者肌酐轻度升高的患者，不应惧怕不良反应就放弃使用RASI。而应该持续北京哪个医院治白癜风病好白癜风治疗过程