导语

急性胰腺炎怎么处理？

尽管身处于胰腺外科，但大多数急性胰腺炎患者往往在我院消化内科或中西医结合科就已治愈，因此个人接触过的急性胰腺炎案例非常有限。由于近期有关于急性胰腺炎的教学任务，最近把急性胰腺炎的几个经典指南学习了一遍[1-5]，有些收获，总结如下。

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急性胰腺炎是最常见的一种消化道疾病之一，据统计，美国每年有超过27万人因急性胰腺炎住院，医疗支出超过26亿美元，而其总体死亡率约为5%，因此给医疗卫生资源带来了巨大的负担。

病因：

饮酒与胆石症是其最常见的病因（图一），约占所有急性胰腺炎的80%。

其他少见病因包括：1.高脂血症，通常情况下甘油三脂应大于mg/dl；2.肿瘤;3.药物（如呋塞米、四环素等）；4.外伤；5.ERCP术后；6.遗传；7.自发性等

图一

诊断标准（满足下面任意两个条件）：

1.典型的腹痛症状（上腹、左上腹疼痛，可放射至背部胸部或两侧）

2.淀粉酶或脂肪酶高于正常值上限的三倍

3.B超、CT或MRI等影像学检查提示有胰腺炎表现

诊断分型（根据修订后的亚特兰大标准）（图二）：

1.轻度（mild）：胰腺仅仅出现间质水肿样改变，没有局部或系统的并发症出现，80%左右的急性胰腺炎均为此类型。

2.中重度（moderatelysevere）：局部并发症（胰周积液、胰腺/胰周坏死、假性囊肿和厚壁性坏死等）或者一过性（48小时）的器官功能衰竭

3.重度（severe）：持续性（48小时）的器官功能衰竭

器官功能衰竭诊断标准参考改良的Marshall评分（表一，其中某个系统评分大于等于2为器官功能衰竭）

表一

图二

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早期治疗原则

1.目标指导性补液（图三）：这是急性胰腺炎早期最最最重要的一步处理，通过补液可以在早期改善微循环状态，降低全身炎症反应综合症SIRS及器官功能衰竭的发生率。一般说来，可以采用乳酸钠林格液或者生理盐水，但不推荐使用羟乙基淀粉（可能增加肾功能衰竭以及死亡率）。补液速度宜5-10ml/kg/h（但应注意患者是否本身合并心功能或肾功能不全）。补液目标是使心率次/分，平均动脉压65-85mmHg，尿量0.5-1ml/kg/h，血细胞比容HCT在35%-44%之间。通常来说，第一个24小时的补液量在-ml之间。

图三

2.抗生素的使用

即便对于局部并发症如胰腺/胰周坏死来说，所有指南均不推荐预防性的使用抗生素（图四）。因为根据目前的十余个随机对照研究来看，并没有证据认为预防性抗生素的使用可以降低患者坏死组织继发感染的概率以及其死亡率。

图四

3.胆源性胰腺炎的治疗

多个随机对照实验表明，早期ERCP及括约肌切开并不会降低局部/系统并发症的发生率以及患者死亡率。因此通常情况下，如果患者没有出现进行性胆道梗阻（胆总管扩张，胆红素升高）或胆管炎的症状，不推荐早期使用ERCP进行治疗。此外，对于轻度胆源性胰腺炎患者，推荐早期进行胆囊切除术以避免胰腺炎复发。而对于坏死性胆源性胰腺炎患者来说（存在局部并发症），为避免继发感染，应推迟至急性炎症消退、积液吸收或者稳定后进行手术治疗（图五）。

图五

4.营养支持

过去认为急性胰腺炎的患者应该禁饮、禁食，让肠道得到充分休息，以避免对胰腺的进一步刺激。而目前多项随机对照试验表明，早期开始肠内营养有助于保护肠道粘膜屏障，防止菌群异位，降低坏死性胰腺炎发生感染的概率。因此各大指南均推荐轻度急性胰腺炎尽早（24小时内）开始经口进食，如经口进食困难者可经肠内营养管进行营养支持（图六）。

图六

5.其他类型胰腺炎的处理

对于酒精性胰腺炎来说，入院后不仅需要接受急性胰腺炎的治疗，同时也要接受酒精戒断的治疗（图七）。

图七

而ERCP术后发生急性胰腺炎的概率约为2-4%，重度患者约为1/。其中，胆总管直径以及胆红素正常是ERCP术后发生胰腺炎的高危因素，因此其对于这类人群来说，预防往往比治疗更重要。下面的三种方式可降低ERCP术后胰腺炎的发生率：（1）导丝引导下操作；（2）胰管支撑引流管；（3）直肠应用NSAIDs类药物，如吲哚美辛。

并发症的处理

1.腹腔室间隔综合症（ACS,abdominal







































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